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Bilaterale ulnarseitige Handgelenksschmerzen aufgrund einer Pisiform-Hamate-Koalition

Abstract

Die Koalition zwischen dem Pisiform und dem Hamate ist eine seltene angeborene Anomalie, die sich oft als asymptomatischer Zufallsbefund auf Röntgenbildern zeigt. In einigen Fällen kann sie symptomatisch werden, typischerweise nach einem Trauma. Wir stellen einen 13-jährigen Patienten vor, der kein Trauma erlitten hatte und bei dem eine beidseitige schmerzhafte Koalition von Pisiform und Hamatum vorlag. Beide wurden mit einer Exzision des Pisiforms behandelt, was zu einer vollständigen Schmerzlinderung führte. Die Pisiform-Hamate-Koalition ist eine seltene Erkrankung, die auch ohne Trauma oder Überlastung symptomatisch werden kann und eine wichtige Differenzialdiagnose bei ulnarseitigen Handgelenksschmerzen darstellt.

1. Einleitung

Die Karpalkoalition ist eine seltene angeborene Anomalie, die durch die Verbindung von zwei oder mehr Knochen gekennzeichnet ist. Sie ist meist ein asymptomatischer Zufallsbefund auf Röntgenbildern, so dass ihre tatsächliche Häufigkeit unbekannt ist. Die geschätzte Häufigkeit reicht von 0,1 % bei Kaukasiern bis zu 8 % bei einigen afrikanischen Ethnien. Die häufigste Koalition findet sich zwischen dem Lunatum und dem Triquetrum. Die Koalition zwischen dem Pisiform und dem Hamatum ist eine seltene Erkrankung, die nur in einigen wenigen Fallserien und Fallberichten beschrieben wurde. Dieser Bericht unterstreicht die Tatsache, dass eine Koalition zwischen Pisiform und Hamatum eine wichtige Differenzialdiagnose bei chronischen ulnarseitigen Handgelenksschmerzen ist und ihre chirurgische Entfernung die Schmerzen vollständig lindern kann.

2. Fallbericht

Ein 13-jähriger, rechtshändig dominanter Junge afrikanischer Herkunft wurde wegen beidseitiger ulnarseitiger Handgelenksschmerzen in unsere Sprechstunde überwiesen, ohne dass ein Trauma vorlag. Bei der körperlichen Untersuchung wurde durch direktes Abtasten der leicht geschwollenen Haut über der Pisiform auf beiden Seiten ein Druckschmerz ausgelöst. Die Symptome konnten durch extreme Ulnardeviation des Handgelenks reproduziert werden. Das Gefühl und die Motorik waren erhalten, und das Hoffman-Tinel-Zeichen entlang des Nervus ulnaris war negativ. Röntgenaufnahmen von beiden Seiten zeigten eine partielle Koalition zwischen dem Pisiform und dem Haken des Hamate (Abbildung 1). Die Diagnose wurde durch eine Magnetresonanztomographie (MRT) des linken Handgelenks bestätigt, die eine synchondrosale Koalition des Pisiforms mit dem Haken des Hamatus zeigte (Abbildung 2).

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Abbildung 1
Röntgenaufnahmen des linken Handgelenks (a) und des rechten Handgelenks (b), die auf beiden Seiten eine Koalition zwischen dem Pisiform und dem Haken des Hamate zeigen (Pfeilspitzen).

Abbildung 2
Präoperatives MRT des linken Handgelenks, das eine synchondrosale Koalition des Pisiformes mit dem Haken des Hamates zeigt (Pfeilspitze).

Die chirurgische Exploration wurde zunächst an der symptomatischeren linken Seite durchgeführt. Der Guyon-Kanal wurde durch eine Längsinzision eröffnet und erforscht. Die Arteria ulnaris und der Nervus ulnaris wurden mobilisiert und nach radial zurückgezogen. Die Synchondrose wurde freigelegt, und das Pisiform wurde von der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne abgelöst. Das Pisiform wurde vollständig entfernt, und der verbleibende Haken des Hamates wurde mit einem Rongeur abgerundet. Anschließend wurde das Handgelenk für zwei Wochen postoperativ in einem Gipsverband ruhiggestellt. Neun Wochen nach dem Eingriff gab der Patient an, schmerzfrei zu sein, und die andere Seite wurde auf die gleiche Weise operiert. Bei der letzten Visite, ein Jahr postoperativ, war der Patient beidseitig schmerzfrei mit einer Griffkraft von 39 kg auf der linken Seite und 40 kg auf der rechten Seite und einer Handgelenksbewegung von 75° Beugung und 70° Streckung auf der linken Seite und 75° Beugung und 75° Streckung auf der rechten Seite.

3. Diskussion

Die Koalition von zwei oder mehr Handwurzelknochen ist eine angeborene Anomalie, die gewöhnlich zwischen den Handwurzelknochen derselben Reihe auftritt (longitudinaler Typ), wobei die Lunatum-triquetrum-Koalition die häufigste ist. Die Hamate-Pisiform-Koalition ist eine Koalition zwischen einem Handwurzelknochen der proximalen und der distalen Reihe (Transversaltyp) und ist mit einer geschätzten Häufigkeit zwischen 0,11 % und 0,76 % eine seltene Erkrankung. Die Koalition zwischen dem Pisiform und dem Hamatum wurde in der englischen Literatur erstmals 1959 von Cockshott beschrieben. Als Hauptursache für die Karpalkoalition wird eine fehlende Segmentierung des gemeinsamen knorpeligen Vorläufers der Interkarpalgelenke in der vierten bis achten Embryonalwoche angenommen. Dieser Mechanismus gilt jedoch nicht für das Pisiform und den Hamate, da sie nicht aus einem Knorpelgelenk gebildet werden. Cockshott schlug eine Verknöcherung des distalen Anteils des Flexor carpi ulnaris vor; andere Autoren vermuteten eine Metaplasie des Ligamentum pisohamatum in den Knochen.

Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine Koalition vom Typ 1 nach der Klassifikation von Devilliers Minnaar , die eine unvollständige Fusion ähnlich einer Pseudoarthrose (Faserknorpelkoalition) aufweist. Bei Typ 2 hätte es sich um eine unvollständige knöcherne Fusion, bei Typ 3 um eine vollständige Fusion und bei Typ 4 um eine vollständige Fusion mit zugehörigen Anomalien gehandelt. Alle berichteten schmerzhaften Fälle waren entweder Typ 1 oder Typ 2. Unser Patient wies eine bilaterale Koalition zwischen dem Pisiform und dem Hamatum auf, die auf beiden Seiten symptomatisch wurde, ohne dass ein Trauma oder eine wiederholte Belastung vorlag. Soweit wir wissen, ist dies ein einzigartiger Fall in der englischen Literatur, da die meisten Berichte sich auf irgendeine Form von physischer Belastung oder Trauma beziehen und meist einseitig sind.

Die Entfernung des Pisiforms, ein nicht sehr anspruchsvoller Eingriff, der üblicherweise bei pisotriquetraler Osteoarthritis angewandt wird, konnte die Symptome auf beiden Seiten vollständig beseitigen. Deshalb würden wir dies als Behandlung der Wahl bei dieser Erkrankung empfehlen.

4. Schlussfolgerung

Die Koalition zwischen Pisiform und Hamate ist eine seltene angeborene Erkrankung, die meist ein asymptomatischer Zufallsbefund ist. Sie kann jedoch mit oder ohne Trauma schmerzhaft werden und ist eine wichtige Differentialdiagnose bei chronischen ulnarseitigen Handgelenkschmerzen. Die chirurgische Entfernung des Pisiforms kann die Schmerzen vollständig lindern.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Artikels gibt.

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