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Bipolare Spektrumsstörungen in der Primärversorgung: Optimierung von Diagnose und Behandlung

Depressionen werden in der Primärversorgung sehr häufig vorgestellt, und die Bedeutung depressiver Störungen für die öffentliche Gesundheit ist inzwischen sehr gut belegt.1,2 Patienten mit bipolarer affektiver Störung (bei denen sich depressive Episoden mit Episoden von Manie oder Hypomanie abwechseln) stellen sich häufig mit schwer zu behandelnden depressiven Episoden bei ihrem Hausarzt vor. Tatsächlich dominieren bei den meisten dieser Patienten depressive Symptome (und nicht manische Symptome) den langfristigen klinischen Verlauf ihrer Erkrankung.

Die bipolare Störung Typ I (BD-I; Depression im Wechsel mit Manie) betrifft etwa 1 % der Bevölkerung und die bipolare Störung Typ II (BD-II; Depression im Wechsel mit Hypomanie) weitere 2-3 %.3 Obwohl die klinischen Merkmale von BD-I und BD-II weithin bekannt sind, ist weniger bekannt, dass die Grenze zwischen einer bipolaren Störung und einer rezidivierenden unipolaren Depression alles andere als eindeutig ist.4 Ein erheblicher Anteil der Patienten mit unipolarer Depression erlebt leichte oder kurze Episoden von Hypomanie, die unterhalb der Schwelle für eine formale Diagnose von BD-I oder BD-II liegen.5-7 Diese Patienten mit „bipolarem Spektrum“ weisen häufig Muster von depressiven Episoden, Komorbiditäten und Behandlungsreaktionen auf, die sich von denen mit einfacher unipolarer Depression unterscheiden und daher einen anderen Ansatz bei Diagnose und Behandlung erfordern. Dieses allgemein zu wenig beachtete Problem hat weitreichende Auswirkungen auf die Art und Weise, wie Kliniker, insbesondere Allgemeinmediziner, an die Beurteilung und Behandlung aller ihrer depressiven Patienten herangehen.

In der Forschung zeichnet sich ein Konsens darüber ab, dass die diagnostischen Kriterien für Hypomanie zu restriktiv sind und dazu führen, dass viele Patienten mit signifikanten bipolaren Symptomen in die breite diagnostische Kategorie der unipolaren Depression eingeordnet werden.7-9 Konvergierende Erkenntnisse aus einer Reihe von Studien aus der ganzen Welt deuten darauf hin, dass mindestens 25 % der Patienten mit rezidivierenden unipolaren Depressionen besser als eine breit definierte bipolare Spektrumsstörung eingestuft werden sollten.5-7,10-12 Wichtig ist, dass diese Patienten ähnliche Raten an bipolarer Familienanamnese und vergleichbare Niveaus an Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, langfristiger Krankheitsschwere und psychosozialer Morbidität aufweisen wie Patienten mit bipolarer Störung, die nach den formalen DSM-IV-Kriterien diagnostiziert wurden.6,7,10 Darüber hinaus scheinen bestimmte klinische Untergruppen depressiver Patienten, z. B. solche mit einer besonders schweren oder früh einsetzenden Depression13,14 oder solche mit einer Therapieresistenz gegenüber Antidepressiva15 , eine besonders hohe Rate unerkannter bipolarer Störungen aufzuweisen.

Aus einer Reihe von Gründen können BD-I- und BD-II-Störungen (und im weiteren Sinne auch Bipolare-Spektrum-Störungen) sehr schwierig zu diagnostizieren sein.16 Bei den meisten BD-I- und BD-II-Patienten vergehen mehrere Jahre zwischen dem ersten Auftreten signifikanter manischer Symptome und dem Erhalt der korrekten Diagnose, und zwischenzeitliche Fehldiagnosen wie unipolare Depression, Persönlichkeitsstörung, ein primäres Drogen- oder Alkoholproblem oder sogar Schizophrenie sind relativ häufig.16-19 Da die Depression (und nicht die Manie) den natürlichen Verlauf der bipolaren Störung dominiert, suchen die Patienten in ihren Tiefphasen mit größerer Wahrscheinlichkeit Hilfe, in der Regel bei ihrem Hausarzt.17,18 Daher sind die Konsultationen zwangsläufig „depressionszentriert“, und es ist derzeit nicht üblich, alle depressiven Patienten systematisch auf eine Vorgeschichte manischer Symptome zu untersuchen. Dieses Problem wird noch dadurch verschärft, dass die Patienten nur unzureichend über ihre früheren Erfahrungen mit Hypomanie und Manie Bescheid wissen und nur selten die Anamnese von nahen Verwandten herangezogen wird, die oft sehr hilfreich sein kann, um frühere manische Symptome zu erkennen. Auch wenn die Verwendung von Screening-Fragebögen für Depressionen wie dem Patient Health Questionnaire (PHQ), der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und dem Beck Depression Inventory (BDI) in der Primärversorgung inzwischen Routine ist, nutzen derzeit nur sehr wenige Kliniker die verfügbaren Screening-Instrumente für Hypomanie19 wie den Mood Disorder Questionnaire (MDQ),20 die Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS),21 und die Hypomania Checklist (HCL-32).22 Alle diese Instrumente sind relativ kurz und wurden für den Einsatz in einer Reihe von klinischen Umgebungen validiert. Die BSDS kann besonders nützlich sein, um Hypomanie bei Patienten mit Depressionen in der Primärversorgung zu erkennen.21

Die vielleicht wichtigste praktische Frage für Patienten mit einer unerkannten bipolaren Spektrumsstörung betrifft die Verwendung von Antidepressiva. Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Antidepressiva bei der Behandlung bipolarer Depressionen23,24 nur von begrenztem therapeutischen Nutzen sind und sogar nicht hilfreich sein können, da sie zu einer Destabilisierung der Stimmung25 , häufigeren Stimmungsschüben26 , Behandlungsresistenz27 und möglicherweise auch (insbesondere bei jungen bipolaren Patienten) zu einer Zunahme der Suizidalität28 führen.30 Obwohl bei der Extrapolation von Ergebnissen aus Studien mit BD-I- und BD-II-Patienten auf Patientengruppen mit einem breit definierten bipolaren Spektrum Vorsicht geboten ist, sollte der Grundsatz „first do no harm“ die Entscheidungen über den Einsatz von Antidepressiva in dieser Gruppe leiten. Leider gibt es bisher nur sehr wenige Studien, die die Risiken und den Nutzen von Antidepressiva bei Patienten mit einer breit definierten bipolaren Depression untersucht haben (was größtenteils auf die Zurückhaltung von Arzneimittelherstellern und branchenfremden Forschungsförderern zurückzuführen ist, Diagnosen zu untersuchen, die über die formal anerkannten Kategorien hinausgehen).31

Eine pragmatische Herangehensweise an dieses Problem besteht darin, Antidepressiva bei depressiven Personen zu vermeiden, bei denen sie sich bereits mehrfach als nicht hilfreich erwiesen haben (entweder aufgrund mangelnden Ansprechens oder unerwünschter Wirkungen), und stattdessen Behandlungen in Betracht zu ziehen, von denen bekannt ist, dass sie bei bipolaren Depressionen wirksam sind, wie z. B. Lamotrigin oder Quetiapin.32 Das bedeutet nicht, dass diese Medikamente ohne sorgfältige Prüfung verschrieben werden sollten. Lamotrigin wurde (selten) mit schwerwiegenden Hautreaktionen in Verbindung gebracht, und Quetiapin kann als Antipsychotikum bei einigen Patienten eine recht hohe Nebenwirkungsrate aufweisen. Wenn es keine eindeutige Vorgeschichte von schlechtem oder unerwünschtem Ansprechen auf Antidepressiva gibt, können diese verschrieben werden, aber dies sollte immer mit einem Stimmungsstabilisator „gedeckt“ werden, und das Antidepressivum sollte innerhalb von drei Monaten nach der Erholung von der depressiven Episode abgesetzt werden (um zu vermeiden, dass Hypomanie, Manie oder schnellere Stimmungsschwankungen ausgelöst werden).32,33

Im Vereinigten Königreich liegt der Schwerpunkt der psychiatrischen Dienste der Sekundärversorgung derzeit auf der Behandlung von Personen mit schweren und dauerhaften psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie oder BD-I. Depressive Störungen, einschließlich solcher, die sich als relativ therapierefraktär erweisen, werden zunehmend ausschließlich von Hausärzten behandelt. Angesichts der Tatsache, dass viele dieser Patienten eine unerkannte bipolare Spektrumsstörung haben könnten, wäre eine diagnostische und klinische Betreuung durch die Sekundärversorgung sinnvoll. In vielen Teilen des Landes ist es für Hausärzte jedoch schwierig, umfassende psychiatrische Beurteilungen ihrer schwer zu behandelnden depressiven Patienten zu erhalten, und es ist unwahrscheinlich, dass sich dies in naher Zukunft ändern wird. Daher dürfte es für die Zukunft wichtig sein, dass Hausärzte Kompetenzen in der Beurteilung, Diagnose und Behandlung bipolarer Depressionen entwickeln.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass breit definierte bipolare Störungen sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärversorgung relativ häufig vorkommen, aber häufig nicht erkannt oder diagnostiziert werden. Dieses Problem ist nicht nur von akademischem Interesse, sondern hat wichtige Auswirkungen auf die Art und Weise, wie Kliniker an die Beurteilung und Behandlung aller Patienten mit wiederkehrenden Depressionen herangehen, insbesondere bei Patienten, die ein komplexes Krankheitsbild aufweisen oder auf mindestens zwei Behandlungen mit Antidepressiva nicht gut angesprochen haben. Veränderungen in der Organisation und Bereitstellung psychiatrischer Dienste in den letzten Jahren haben dazu geführt, dass Hausärzte immer mehr Patienten mit komplexen depressiven Störungen behandeln, von denen viele eine nicht diagnostizierte bipolare Störung haben können. Hausärzte, die für die meisten dieser Patienten die erste Anlaufstelle sind, sollten sich der Möglichkeit bewusst sein, dass ein erheblicher Anteil (insbesondere bei Patienten mit früh einsetzenden oder behandlungsresistenten Depressionen) eine primäre bipolare Störung haben könnte. In Zukunft müssen Leitlinien für das Screening auf bipolare Störungen und geeignete Behandlungsstrategien für bipolare Depressionen breiter verfügbar gemacht werden. Längerfristig hofft man, dass ein systematischer und maßgeschneiderter Ansatz für dieses zu wenig erkannte Problem erhebliche Vorteile in Form einer frühzeitigen Diagnose und einer verbesserten langfristigen Behandlung von wiederkehrenden Depressionen für eine große Zahl von Patienten bringen kann.

Notizen

Beweis

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