Articles

Poruchy bipolárního spektra v primární péči: optimalizace diagnostiky a léčby

Deprese je velmi častým projevem v primární péči a význam depresivních poruch pro veřejné zdraví je nyní velmi dobře znám.1,2 Pacienti s bipolární afektivní poruchou (u nichž se střídají epizody deprese s epizodami mánie nebo hypománie) se často dostavují ke svému praktickému lékaři s obtížně léčitelnými depresivními epizodami. U většiny těchto pacientů totiž depresivní příznaky (spíše než manické) dominují dlouhodobému klinickému průběhu jejich onemocnění.

Bipolární porucha typu I (BD-I; deprese střídající se s mánií) postihuje přibližně 1 % populace a bipolární porucha typu II (BD-II; deprese střídající se s hypománií) postihuje další 2-3 %.3 Ačkoli klinické rysy BD-I a BD-II jsou všeobecně známé, méně se ví, že hranice mezi bipolární poruchou a rekurentní unipolární depresí není zdaleka tak jednoznačná.4 U významné části pacientů s unipolární depresí se vyskytují mírné nebo krátké epizody hypománie, které nedosahují hranice pro formální diagnózu BD-I nebo BD-II.5-7 Tito pacienti s „bipolárním spektrem“ mají často odlišné vzorce depresivních epizod, komorbidit a reakcí na léčbu než pacienti s přímočařejší unipolární depresí, a proto vyžadují odlišný přístup k diagnostice a léčbě. Tento obecně nedostatečně uznávaný problém má dalekosáhlé důsledky pro způsob, jakým lékaři, zejména praktičtí lékaři, přistupují k hodnocení a léčbě všech svých pacientů s depresí.

Ve výzkumné komunitě se objevuje shoda, že diagnostická kritéria pro hypománii jsou příliš restriktivní a vedou k tomu, že mnoho pacientů s významnými bipolárními příznaky je zařazeno do široké diagnostické kategorie unipolární deprese.7-9 Konvergující důkazy z řady studií z celého světa naznačují, že nejméně 25 % pacientů s rekurentní unipolární depresí lze lépe klasifikovat jako pacienty s široce definovanou poruchou bipolárního spektra.5-7,10-12 Důležité je, že tito pacienti mají podobnou míru bipolární rodinné anamnézy a srovnatelnou míru využívání zdravotnických služeb, dlouhodobé závažnosti onemocnění a psychosociální morbidity jako pacienti s bipolární poruchou diagnostikovanou podle formálních kritérií DSM-IV.6,7,10 Navíc se zdá, že u některých klinických podskupin pacientů s depresí, jako jsou pacienti se zvláště těžkou nebo časně vzniklou depresí13,14 nebo pacienti s rezistencí na léčbu antidepresivy,15 je míra nerozpoznané bipolární poruchy obzvláště vysoká.

Z řady důvodů může být diagnóza poruchy BD-I a BD-II (a tím i poruchy bipolárního spektra) velmi obtížná.16 U většiny pacientů s poruchami BD-I a BD-II dojde k několikaletému zpoždění mezi prvním výskytem výrazných manických příznaků a stanovením správné diagnózy a v mezidobí je poměrně častá chybná diagnóza unipolární deprese, poruchy osobnosti, primárního problému s drogami či alkoholem nebo dokonce schizofrenie.16-19 Vzhledem k tomu, že v přirozené anamnéze bipolární poruchy dominuje deprese (spíše než mánie), pacienti mnohem častěji vyhledávají pomoc, obvykle u svého praktického lékaře, v období poklesu.17,18 Konzultace jsou proto nevyhnutelně „zaměřené na depresi“ a v současné době není obvyklé systematicky posuzovat všechny pacienty s depresí z hlediska manických příznaků v minulosti. Tento problém je umocněn špatným přehledem pacientů o jejich předchozích zkušenostech s hypománií a mánií a zřídkavým využíváním potvrzujících anamnéz odebraných od blízkých příbuzných, které mohou být často velmi užitečné pro identifikaci předchozích manických příznaků. Podobně, ačkoli používání screeningových dotazníků pro depresi, jako je dotazník PHQ (Patient Health Questionnaire), HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) a BDI (Beck Depression Inventory), je dnes v primární péči rutinní záležitostí, v současné době jen velmi málo lékařů využívá dostupné screeningové nástroje pro hypománii19 , jako je dotazník MDQ (Mood Disorder Questionnaire),20 BSDS (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale),21 a HCL-32 (Hypomania Checklist).22 Všechny tyto nástroje jsou relativně stručné a byly ověřeny pro použití v různých klinických prostředích. BSDS může být zvláště užitečný pro identifikaci hypománie u pacientů s depresí v primární péči.21

Možná nejdůležitější praktická otázka pro pacienty s nerozpoznanou poruchou bipolárního spektra se týká užívání antidepresiv. Nedávné důkazy naznačují, že antidepresiva mohou mít při léčbě bipolární deprese23,24 omezený terapeutický přínos a mohou být dokonce neužitečná, protože způsobují destabilizaci nálady,25 častější epizody nálady,26 rezistenci k léčbě27 a možná také (zejména u mladých bipolárních pacientů) nárůst sebevražedného chování.28-30 Přestože je třeba opatrnosti při extrapolaci poznatků ze studií pacientů s BD-I a BD-II na skupiny pacientů s široce definovanými stavy bipolárního spektra, měla by se při rozhodování o použití antidepresiv v této skupině řídit zásadou „nejprve neuškodit“. Bohužel (z velké části kvůli neochotě farmaceutických společností a sponzorů neprůmyslového výzkumu zkoumat diagnózy, které přesahují formálně uznávané kategorie) bylo doposud provedeno jen velmi málo studií, které by hodnotily rizika a přínosy antidepresiv u pacientů s široce definovanou bipolární depresí.31

Pragmatickým přístupem k tomuto problému je zvážit, zda se vyhnout antidepresivům u jedinců s depresí, u kterých již dříve několikrát nepomohla (buď z důvodu nedostatečné odpovědi, nebo nežádoucích účinků), a místo toho zvážit léčbu, o které je známo, že je u bipolární deprese účinná, jako je lamotrigin nebo quetiapin.32 To neznamená, že by tyto léky měly být předepisovány bez pečlivého zvážení. Lamotrigin byl (vzácně) spojován se závažnými kožními reakcemi a quetiapin jako antipsychotikum může mít u některých pacientů poměrně vysokou zátěž vedlejšími účinky. Pokud není v anamnéze jasná špatná nebo nežádoucí reakce na antidepresiva, je možné je předepsat, ale vždy by to mělo být s „krytím“ stabilizátorem nálady a antidepresivum by mělo být vysazeno do 3 měsíců po zotavení z depresivní epizody (aby se předešlo vyvolání hypománie, mánie nebo rychlejšímu cyklování epizod nálady).32,33

V současné době se ve Spojeném království zaměřují psychiatrické služby sekundární péče na léčbu jedinců se závažnými a trvalými duševními onemocněními, jako je schizofrenie nebo BDI. Depresivní poruchy, včetně těch, které se ukáží být relativně refrakterní na léčbu, jsou stále častěji řízeny výhradně praktickými lékaři. Vzhledem k tomu, že mnoho z těchto pacientů může mít nerozpoznanou poruchu bipolárního spektra, zdá se, že by byl vhodný diagnostický a klinický vstup sekundární péče. V mnoha částech země je však pro praktické lékaře obtížné získat komplexní psychiatrické posouzení obtížně léčitelných depresivních pacientů a zdá se, že se to v blízké budoucnosti nezmění. Proto bude do budoucna pravděpodobně důležité, aby si praktičtí lékaři rozvíjeli kompetence v oblasti posuzování, diagnostiky a léčby bipolární deprese.

Shrnem lze říci, že široce definované bipolární poruchy jsou v prostředí primární i sekundární péče poměrně časté, ale často nejsou rozpoznány ani diagnostikovány. Tato problematika není pouze předmětem akademického zájmu, ale má důležité důsledky pro způsob, jakým lékaři přistupují k hodnocení a léčbě všech pacientů s rekurentní depresí, zejména těch pacientů, kteří mají komplexní projevy nebo nereagovali dobře na alespoň dva cykly antidepresivní léčby. Změny v organizaci a poskytování psychiatrických služeb v posledních letech znamenaly, že praktičtí lékaři vedou stále více pacientů s komplexní depresivní poruchou, z nichž mnozí mohou mít nediagnostikovanou bipolární poruchu. Praktičtí lékaři, kteří se na většinu těchto pacientů obracejí jako první, by si měli být vědomi možnosti, že značná část z nich (zejména ti s časnou nebo na léčbu rezistentní depresí) může mít primární bipolární poruchu. V budoucnu je třeba více zpřístupnit pokyny pro screening bipolárních poruch a vhodné strategie léčby bipolární deprese. V dlouhodobějším horizontu lze doufat, že systematický a na míru šitý přístup k tomuto nedostatečně rozpoznanému problému může přinést významné výhody, pokud jde o včasnou diagnózu a lepší dlouhodobou léčbu recidivující deprese u velkého počtu pacientů.

Poznámky

Výzkum

Volně předloženo; recenzováno.

  • © British Journal of General Practice, 2010.
  1. 1.↵
    1. Murray CJ,
    2. Lopez AD

    (1997) Alternate projections of mortality and disability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 349:1498-1504.

  2. 2.↵
    1. Ustün TB,
    2. Ayuso-Mateos JL,
    3. Chatterji S,
    4. et al.

    (2004) Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 184(5):386-392.

  3. 3.↵
    1. Goodwin FK,
    2. Jamison KR

    (2007) Manic-depressive disease: bipolar disorders and recurrent depression (Oxford University Press, New York, NY), 2nd edn.

  4. 4.↵
    1. Angst J

    (2007) Bipolární spektrum. Br J Psychiatry 190(3):189-191.

  5. 5.↵
    1. Angst J,
    2. Gamma A,
    3. Bennazzi F,
    4. et al.

    (2003) Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 73:133-146.

  6. 6.↵
    1. Merikangas K,
    2. Akiskal HS,
    3. Angst J,
    4. et al.

    (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552.

  7. 7.↵
    1. Zimmermann P,
    2. Bruckl T,
    3. Nocon A,
    4. et al.

    (2009) Heterogenita velké depresivní poruchy DSM-IV jako důsledek podprahové bipolarity. Arch Gen Psychiatry 66(12):1341-1352.

    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN,
    3. Craddock N

    (2008) The broad clinical spectrum of bipolar disorder: implications for research and practice. Journal of Psychopharmacology 22:397-400.

  8. 9.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. Michael B,
    3. Frederick C,
    4. et al.

    (2008) Diagnostické pokyny pro bipolární poruchu: shrnutí zprávy pracovní skupiny pro diagnostické pokyny Mezinárodní společnosti pro bipolární poruchy. Bipolární poruchy 10(1p2):117-128.

  9. 10.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS

    (2003) The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord 73:123-131.

    1. Akiskal HS,
    2. Akiskal KK,
    3. Lancrenon S,
    4. et al.

    (2010) Validace bipolárního spektra ve francouzské národní studii EPIDEP: přehled fenomenologie a relativní prevalence jeho klinických prototypů. J Affect Disord, v tisku.

  10. 11.↵
    1. Angst J,
    2. Sellaro R,
    3. Stassen HH,
    4. Gamma A

    (2005) Diagnostická konverze z deprese na bipolární poruchu: výsledky dlouhodobé prospektivní studie hospitalizací. J Affect Disord 84(2-3):149-157.

  11. 13.↵
    1. Geller B,
    2. Zimmerman B,
    3. Williams M,
    4. et al.

    (2001) Bipolární porucha při prospektivním sledování dospělých, kteří měli prepubertální velkou depresivní poruchu. Am J Psychiatry 158:125-127.

  12. 14.↵
    1. Smith DJ,
    2. Harrison N,
    3. Muir W,
    4. Blackwood DHR

    (2005) The high prevalence of bipolar spectrum disorders in young adults with recurrent depression: towards an innovative diagnostic framework. J Affect Disord 84(2-3):167-178.

  13. 15.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) A closer look at treatment resistant depression: is it due to a bipolar diathesis? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  14. 16.↵
    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN

    (2010) Is underdiagnosis the main problem with diagnosing bipolar disorder? Ano. BMJ 340:c854, doi: 10.1136/bmj.c854.

  15. 17.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler PJ,
    4. et al.

    (2002) The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar i disorder. Arch Gen Psychiatry 59(6):530-537. [Arch Gen Psychiatry 59(6):530-537].

  16. 18.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler P,
    4. et al.

    (2003) A prospective investigation of natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 60(3):261-269.

  17. 19.↵
    1. Allen R,
    2. Smith DJ

    (2008) Screening bipolární poruchy: silné stránky a omezení v současnosti dostupných nástrojů. Prim Care Community Psychiatr 13(2):47-51.

  18. 20.↵
    1. Hirschfeld RMA,
    2. Cass AR,
    3. Holt DCL,
    4. Carlson CA

    (2005) Screening bipolární poruchy u pacientů léčených pro depresi na klinice rodinné medicíny. J Am Board Fam Pract 18(4):233-239.

  19. 21.↵
    1. Phelps JR,
    2. Ghaemi SN

    (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: predictive value of screening tests. J Affect Disord 92(2-3):141-148.

  20. 22.↵
    1. Angst J,
    2. Adolfsson R,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) The HCL-32: K nástroji pro sebehodnocení hypomanických příznaků u ambulantních pacientů. J Affect Disord 88(2):217-233.

  21. 23.↵
    1. Sachs GS,
    2. Nierenberg AA,
    3. Calabrese JR,
    4. et al.

    (2007) Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 356(17):1711-1722.

  22. 24.↵
    1. McElroy S,
    2. Young AH,
    3. Carlsson A,
    4. et al.

    (2008) Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie s akutní a pokračovací fází quetiapinu a paroxetinu u dospělých s bipolární depresí (Embolden II). Bipolární poruchy 10:59.

  23. 25.↵
    1. Goldberg JF,
    2. Truman C

    (2003) Mánie vyvolaná antidepresivy: přehled současných kontroverzí. Bipolární poruchy 5:407-420.

  24. 26.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. El-Mallakh RS
    1. El-Mallakh RS,
    2. Karippot A,
    3. Ghaemi SN

    (2006) in Bipolární deprese, Antidepresiva u bipolární deprese, eds Ghaemi SN, El-Mallakh RS (American Psychiatric Publishing, Washington, DC), pp 167-183.

  25. 27.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) A closer look at treatment resistant depression: is it due to a bipolar diathesis? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  26. 28.↵
    1. Dilsaver SC,
    2. Chen YW,
    3. Swann AC,
    4. et al.

    (1994) Suicidalita u pacientů s čistou a depresivní mánií. Am J Psychiatry 151(9):1312-1315.

    1. Akiskal HS,
    2. Mallya G,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) Agitovaná „unipolární“ deprese re-konceptualizovaná jako depresivní smíšený stav: důsledky pro kontroverzi antidepresiv a sebevražd. J Affect Disord 85(3):245-258.

  27. 30.↵
    1. Berk M,
    2. Dodd S

    (2005) Are treatment emergent suicidality and reduced response to antidepressants in younger patients due to bipolar disorder being misdiagnosed as unipolar depression? Medical Hypotheses 65(1):39-43.

  28. 31.↵
    1. Smith DJ,
    2. Forty L,
    3. Russell E,
    4. et al.

    (2009) Podprahové manické příznaky u rekurentní velké depresivní poruchy jsou markerem špatných výsledků. Acta Psychiatr Scand 119(4):325-329.

  29. 32.↵
    1. Goodwin GM

    (2009) Evidence-based guideline for treatating bipolar disorder. Revidované druhé vydání -doporučení Britské asociace pro psychofarmakologii. Journal of Psychopharmacology, 1-43.

  30. 33.↵
    1. National Institute of Health and Clinical Excellence

    Bipolární porucha: léčba bipolární poruchy u dospělých, dětí a dospívajících, v primární a sekundární péči, http://www.nice.org.uk/CG038 (přístup 31. 3. 2010).

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.