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Trastornos del espectro bipolar en atención primaria: optimizar el diagnóstico y el tratamiento

La depresión es una presentación extremadamente común en atención primaria y la importancia para la salud pública de los trastornos depresivos está ahora muy bien establecida.1,2 Los pacientes con trastorno afectivo bipolar (que experimentan episodios de depresión alternando con episodios de manía o hipomanía), frecuentemente se presentan a sus médicos de cabecera con episodios depresivos difíciles de tratar. De hecho, para la mayoría de estos pacientes, los síntomas depresivos (más que los síntomas maníacos) dominan el curso clínico a largo plazo de su enfermedad.

El trastorno bipolar tipo I (BD-I; depresión que alterna con manía) afecta a alrededor del 1% de la población y el trastorno bipolar tipo II (BD-II; depresión que alterna con hipomanía) afecta a otro 2-3%.3 Aunque las características clínicas del TB-I y el TB-II son ampliamente conocidas, se reconoce menos que la frontera entre el trastorno bipolar y la depresión unipolar recurrente está lejos de ser clara.4 Una proporción significativa de pacientes con depresión unipolar experimentan episodios leves o breves de hipomanía que no alcanzan el umbral para un diagnóstico formal de TB-I o TB-II.5-7 Estos pacientes del «espectro bipolar» a menudo tienen patrones de episodios depresivos, comorbilidades y respuestas al tratamiento que difieren de aquellos con depresión unipolar más directa y que, por lo tanto, requieren un enfoque diferente para el diagnóstico y el tratamiento. Esta cuestión, en general poco reconocida, tiene implicaciones de gran alcance para la forma en que los médicos, en particular los médicos de cabecera, abordan la evaluación y el tratamiento de todos sus pacientes deprimidos.

En la comunidad investigadora, existe un consenso emergente de que los criterios diagnósticos para la hipomanía son demasiado restrictivos y dan lugar a que muchos pacientes con síntomas bipolares significativos sean colocados dentro de la amplia categoría diagnóstica de la depresión unipolar.7-9 Las pruebas convergentes de una serie de estudios de todo el mundo sugieren que al menos el 25% de los pacientes con depresión unipolar recurrente pueden clasificarse mejor como pacientes con un trastorno del espectro bipolar ampliamente definido.5-7,10-12 Es importante destacar que estos pacientes tienen tasas similares de antecedentes familiares bipolares y niveles comparables de uso de servicios sanitarios, gravedad de la enfermedad a largo plazo y morbilidad psicosocial que los pacientes con trastorno bipolar diagnosticado según los criterios formales del DSM-IV.6,7,10 Además, ciertos subgrupos clínicos de pacientes deprimidos, como los que tienen una depresión especialmente grave o de inicio temprano13,14 o los que presentan resistencia al tratamiento con antidepresivos,15 parecen tener tasas especialmente altas de trastorno bipolar no reconocido.

Por una serie de razones, el trastorno BD-I y BD-II (y, por extensión, el trastorno del espectro bipolar) puede ser muy difícil de diagnosticar.16 La mayoría de los pacientes con BD-I y BD-II experimentarán un retraso de varios años entre su primera aparición de síntomas maníacos significativos y la recepción del diagnóstico correcto, y es relativamente común el diagnóstico erróneo en el ínterin como depresión unipolar, trastorno de personalidad, un problema primario de drogas o alcohol, o incluso esquizofrenia.16-Dado que la depresión (más que la manía) domina la historia natural del trastorno bipolar, es mucho más probable que los pacientes busquen ayuda, normalmente de su médico de cabecera, durante sus periodos bajos.17,18 Por lo tanto, las consultas están inevitablemente «centradas en la depresión» y actualmente no es una práctica habitual evaluar sistemáticamente a todos los pacientes deprimidos en busca de antecedentes de síntomas maníacos. Este problema se ve agravado por la escasa percepción de los pacientes sobre sus experiencias previas de hipomanía y manía y por el uso infrecuente de historias corroboradas por familiares cercanos, que a menudo pueden ser extremadamente útiles para identificar síntomas maníacos previos. Del mismo modo, aunque el uso de cuestionarios de cribado para la depresión, como el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ), la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) y el Inventario de Depresión de Beck (BDI), es ahora rutinario en la atención primaria, actualmente muy pocos clínicos hacen uso de los instrumentos de cribado disponibles para la hipomanía19 como el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo (MDQ),20 la Escala de Diagnóstico del Espectro Bipolar (BSDS),21 y la Lista de Comprobación de la Hipomanía (HCL-32).22 Todos estos instrumentos son relativamente breves y han sido validados para su uso en una serie de entornos clínicos. El BSDS puede ser especialmente útil para identificar la hipomanía en pacientes de atención primaria con depresión.21

Tal vez la cuestión práctica más importante para los pacientes con un trastorno del espectro bipolar no reconocido sea el uso de antidepresivos. Pruebas recientes sugieren que los antidepresivos pueden tener un beneficio terapéutico limitado en el tratamiento de la depresión bipolar23,24 e incluso pueden ser inútiles al provocar la desestabilización del estado de ánimo,25 episodios de estado de ánimo más frecuentes,26 resistencia al tratamiento,27 y posiblemente también (especialmente en pacientes bipolares jóvenes) un aumento del comportamiento suicida.28-Aunque hay que tener cuidado al extrapolar los resultados de los estudios de los pacientes con BD-I y BD-II a los grupos de pacientes con condiciones del espectro bipolar ampliamente definidas, el principio de «primero no hacer daño» debería guiar las decisiones sobre el uso de antidepresivos en este grupo. Desgraciadamente (en gran parte debido a la reticencia de las compañías farmacéuticas y de los financiadores de la investigación no industrial a investigar diagnósticos que van más allá de las categorías formalmente aceptadas) ha habido muy pocos estudios, hasta la fecha, que hayan evaluado los riesgos y beneficios de los antidepresivos en pacientes con depresión bipolar ampliamente definida.31

Un enfoque pragmático de este problema es considerar la posibilidad de evitar los antidepresivos en los individuos deprimidos en los que previamente no han sido útiles en varias ocasiones (ya sea por falta de respuesta o por efectos adversos) y, en su lugar, considerar los tratamientos que se sabe que son eficaces para la depresión bipolar, como la lamotrigina o la quetiapina.32 Esto no quiere decir que estos medicamentos deban prescribirse sin una cuidadosa consideración. La lamotrigina se ha asociado (raramente) a reacciones cutáneas graves y la quetiapina, como antipsicótico, puede conllevar una carga de efectos secundarios bastante elevada para algunos pacientes. Cuando no hay una historia clara de respuesta pobre o adversa a los antidepresivos, éstos pueden ser prescritos, pero siempre con un estabilizador del estado de ánimo «cubierto» y el antidepresivo debe ser retirado dentro de los 3 meses siguientes a la recuperación del episodio depresivo (para evitar la inducción de hipomanía, manía o ciclos más rápidos de los episodios del estado de ánimo).32,33

En el Reino Unido, el enfoque actual de los servicios psiquiátricos de atención secundaria es el manejo de individuos con enfermedades mentales graves y duraderas como la esquizofrenia o la BD-I. Los trastornos depresivos, incluidos los que resultan ser relativamente refractarios al tratamiento, son gestionados cada vez más exclusivamente por los médicos de cabecera. Dado que muchos de estos pacientes pueden padecer un trastorno del espectro bipolar no reconocido, parece apropiado que la atención secundaria se encargue del diagnóstico y la gestión clínica. Sin embargo, en muchas partes del país es difícil que los médicos de cabecera obtengan evaluaciones psiquiátricas exhaustivas de sus pacientes deprimidos difíciles de tratar, y parece poco probable que esto cambie en un futuro próximo. Por lo tanto, es probable que sea importante para el futuro que los médicos de cabecera desarrollen competencias en la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de la depresión bipolar.

En resumen, los trastornos bipolares ampliamente definidos son relativamente comunes tanto en los entornos de atención primaria como secundaria, pero a menudo no se reconocen ni se diagnostican. Esta cuestión no es simplemente de interés académico, sino que tiene importantes implicaciones para la forma en que los clínicos abordan la evaluación y el manejo de todos los pacientes deprimidos recurrentes, especialmente aquellos pacientes que tienen presentaciones complejas o que no han respondido bien a al menos dos cursos de terapia antidepresiva. Los cambios en la organización y la prestación de los servicios psiquiátricos en los últimos años han hecho que los médicos de cabecera traten a cada vez más pacientes con trastornos depresivos complejos, muchos de los cuales pueden tener un trastorno bipolar no diagnosticado. Los médicos de cabecera, al ser el primer puerto de escala para la mayoría de estos pacientes, deben ser conscientes de la posibilidad de que una proporción significativa (especialmente aquellos con depresión de inicio temprano o resistente al tratamiento) pueda tener un trastorno bipolar primario. En el futuro, es necesario difundir más ampliamente las orientaciones sobre el cribado de los trastornos bipolares y las estrategias de tratamiento adecuadas para la depresión bipolar. A largo plazo, se espera que un enfoque sistemático y adaptado a este problema poco reconocido pueda producir beneficios significativos en términos de diagnóstico precoz y de mejora del tratamiento a largo plazo de la depresión recurrente para un gran número de pacientes.

Notas

Proveniencia

Enviado gratuitamente; revisado por pares.

  • © British Journal of General Practice, 2010.
  1. 1.↵
    1. Murray CJ,
    2. Lopez AD

    (1997) Alternate projections of mortality and disability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 349:1498-1504.

  2. 2.↵
    1. Ustün TB,
    2. Ayuso-Mateos JL,
    3. Chatterji S,
    4. et al.

    (2004) Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 184(5):386-392.

  3. 3.↵
    1. Goodwin FK,
    2. Jamison KR

    (2007) Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression (Oxford University Press, New York, NY), 2nd edn.

  4. 4.↵
    1. Angst J

    (2007) The bipolar spectrum. Br J Psychiatry 190(3):189-191.

  5. 5.↵
    1. Angst J,
    2. Gamma A,
    3. Bennazzi F,
    4. et al.

    (2003) Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 73:133-146.

  6. 6.↵
    1. Merikangas K,
    2. Akiskal HS,
    3. Angst J,
    4. et al.

    (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552.

  7. 7.↵
    1. Zimmermann P,
    2. Bruckl T,
    3. Nocon A,
    4. et al.

    (2009) Heterogeneidad del trastorno depresivo mayor DSM-IV como consecuencia de la bipolaridad subumbral. Arch Gen Psychiatry 66(12):1341-1352.

    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN,
    3. Craddock N

    (2008) El amplio espectro clínico del trastorno bipolar: implicaciones para la investigación y la práctica. Journal of Psychopharmacology 22:397-400.

  8. 9.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. Michael B,
    3. Frederick C,
    4. et al.

    (2008) Diagnostic guidelines for bipolar disorder: a summary of the International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolar Disorders 10(1p2):117-128.

  9. 10.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS

    (2003) La prevalencia y la discapacidad de los trastornos del espectro bipolar en la población estadounidense: reanálisis de la base de datos del ECA teniendo en cuenta los casos subumbrales. J Affect Disord 73:123-131.

    1. Akiskal HS,
    2. Akiskal KK,
    3. Lancrenon S,
    4. et al.

    (2010) Validación del espectro bipolar en el Estudio Nacional Francés EPIDEP: visión general de la fenomenología y prevalencia relativa de sus prototipos clínicos. J Affect Disord, en prensa.

  10. 11.↵
    1. Angst J,
    2. Sellaro R,
    3. Stassen HH,
    4. Gamma A

    (2005) Conversión diagnóstica de depresión a trastornos bipolares: resultados de un estudio prospectivo a largo plazo de los ingresos hospitalarios. J Affect Disord 84(2-3):149-157.

  11. 13.↵
    1. Geller B,
    2. Zimmerman B,
    3. Williams M,
    4. et al.

    (2001) Bipolar disorder at prospective follow-up of adults who had prepubertal major depressive disorder. Am J Psychiatry 158:125-127.

  12. 14.↵
    1. Smith DJ,
    2. Harrison N,
    3. Muir W,
    4. Blackwood DHR

    (2005) The high prevalence of bipolar spectrum disorders in young adults with recurrent depression: toward an innovative diagnostic framework. J Affect Disord 84(2-3):167-178.

  13. 15.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) Una mirada más cercana a la depresión resistente al tratamiento: ¿se debe a una diátesis bipolar? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  14. 16.↵
    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN

    (2010) ¿Es el infradiagnóstico el principal problema del diagnóstico del trastorno bipolar? Sí. BMJ 340:c854, doi: 10.1136/bmj.c854.

  15. 17.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler PJ,
    4. et al.

    (2002) The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar i disorder. Arch Gen Psychiatry 59(6):530-537.

  16. 18.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler P,
    4. et al.

    (2003) A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 60(3):261-269.

  17. 19.↵
    1. Allen R,
    2. Smith DJ

    (2008) Screening for bipolar disorder: strengths and limitations of currently available instruments. Prim Care Community Psychiatr 13(2):47-51.

  18. 20.↵
    1. Hirschfeld RMA,
    2. Cass AR,
    3. Holt DCL,
    4. Carlson CA

    (2005) Screening for bipolar disorder in patients treated for depression in a family medicine clinic. J Am Board Fam Pract 18(4):233-239.

  19. 21.↵
    1. Phelps JR,
    2. Ghaemi SN

    (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: predictive value of screening tests. J Affect Disord 92(2-3):141-148.

  20. 22.↵
    1. Angst J,
    2. Adolfsson R,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) The HCL-32: Hacia una herramienta de autoevaluación de los síntomas hipomaníacos en pacientes ambulatorios. J Affect Disord 88(2):217-233.

  21. 23.↵
    1. Sachs GS,
    2. Nierenberg AA,
    3. Calabrese JR,
    4. et al.

    (2007) Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 356(17):1711-1722.

  22. 24.↵
    1. McElroy S,
    2. Young AH,
    3. Carlsson A,
    4. et al.

    (2008) Un estudio doble ciego controlado con placebo con fase aguda y de continuación de quetiapina y paroxetina en adultos con depresión bipolar (Embolden II). Bipolar Disorders 10:59.

  23. 25.↵
    1. Goldberg JF,
    2. Truman C

    (2003) Antidepressant-induced mania: an overview of current controversies. Bipolar Disorders 5:407-420.

  24. 26.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. El-Mallakh RS
    1. El-Mallakh RS,
    2. Karippot A,
    3. Ghaemi SN

    (2006) en Bipolar depression, Antidepressants in bipolar depression, eds Ghaemi SN, El-Mallakh RS (American Psychiatric Publishing, Washington, DC), pp 167-183.

  25. 27.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) Una mirada más cercana a la depresión resistente al tratamiento: ¿se debe a una diátesis bipolar? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  26. 28.↵
    1. Dilsaver SC,
    2. Chen YW,
    3. Swann AC,
    4. et al.

    (1994) Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 151(9):1312-1315.

    1. Akiskal HS,
    2. Mallya G,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) La depresión ‘unipolar’ agitada reconceptualizada como un estado mixto depresivo: implicaciones para la controversia antidepresivo-suicidio. J Affect Disord 85(3):245-258.

  27. 30.↵
    1. Berk M,
    2. Dodd S

    (2005) ¿Se debe la suicidalidad emergente del tratamiento y la disminución de la respuesta a los antidepresivos en pacientes jóvenes a que el trastorno bipolar se diagnostica erróneamente como depresión unipolar? Medical Hypotheses 65(1):39-43.

  28. 31.↵
    1. Smith DJ,
    2. Forty L,
    3. Russell E,
    4. et al.

    (2009) Sub-threshold manic symptoms in recurrent major depressive disorder are a marker for poor outcome. Acta Psychiatr Scand 119(4):325-329.

  29. 32.↵
    1. Goodwin GM

    (2009) Guía basada en la evidencia para el tratamiento del trastorno bipolar. Segunda edición revisada -recomendaciones de la Asociación Británica de Psicofarmacología. Journal of Psychopharmacology, 1-43.

  30. 33.↵
    1. Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica

    Trastorno bipolar: el manejo del trastorno bipolar en adultos, niños y adolescentes, en atención primaria y secundaria, http://www.nice.org.uk/CG038 (consultado el 31 mar 2010).

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