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Les troubles du spectre bipolaire en soins primaires : optimiser le diagnostic et le traitement

La dépression est une présentation extrêmement fréquente en soins primaires et l’importance des troubles dépressifs en termes de santé publique est désormais très bien établie.1,2 Les patients atteints de troubles affectifs bipolaires (qui connaissent des épisodes de dépression alternant avec des épisodes de manie ou d’hypomanie), se présentent fréquemment à leur médecin généraliste avec des épisodes dépressifs difficiles à traiter. En effet, pour la plupart de ces patients, les symptômes dépressifs (plutôt que les symptômes maniaques) dominent l’évolution clinique à long terme de leur maladie.

Le trouble bipolaire de type I (BD-I ; dépression alternant avec la manie) touche environ 1 % de la population et le trouble bipolaire de type II (BD-II ; dépression alternant avec l’hypomanie) touche 2 à 3 % supplémentaires.3 Bien que les caractéristiques cliniques du BD-I et du BD-II soient largement connues, il est moins bien reconnu que la frontière entre le trouble bipolaire et la dépression unipolaire récurrente est loin d’être nette4. Une proportion significative de patients souffrant de dépression unipolaire connaît des épisodes légers ou brefs d’hypomanie qui se situent en dessous du seuil pour un diagnostic formel de BD-I ou BD-II.5-7 Ces patients du  » spectre bipolaire  » présentent souvent des schémas d’épisodes dépressifs, des comorbidités et des réponses au traitement qui diffèrent de ceux de la dépression unipolaire plus simple et qui, par conséquent, nécessitent une approche différente du diagnostic et de la prise en charge. Ce problème, généralement méconnu, a des conséquences importantes sur la manière dont les cliniciens, en particulier les médecins généralistes, abordent l’évaluation et la prise en charge de tous leurs patients déprimés.

Dans la communauté des chercheurs, un consensus émerge sur le fait que les critères diagnostiques de l’hypomanie sont trop restrictifs et que de nombreux patients présentant des symptômes bipolaires importants sont placés dans la catégorie diagnostique générale de la dépression unipolaire.7-Des preuves convergentes issues d’un certain nombre d’études réalisées dans le monde entier suggèrent qu’au moins 25 % des patients souffrant de dépression unipolaire récurrente seraient mieux classés dans la catégorie des troubles du spectre bipolaire au sens large.5-7,10-12 Il est important de noter que ces patients présentent des taux similaires d’antécédents familiaux bipolaires et des niveaux comparables d’utilisation des services de santé, de gravité de la maladie à long terme et de morbidité psychosociale que les patients souffrant de troubles bipolaires diagnostiqués selon les critères officiels du DSM-IV.6,7,10 En outre, certains sous-groupes cliniques de patients dépressifs, tels que ceux présentant une dépression particulièrement sévère ou précoce13,14 ou ceux présentant une résistance aux antidépresseurs15, semblent présenter des taux particulièrement élevés de trouble bipolaire non reconnu.

Pour un certain nombre de raisons, les troubles BD-I et BD-II (et, par extension, le trouble du spectre bipolaire) peuvent être très difficiles à diagnostiquer16. La plupart des patients souffrant de BD-I et BD-II auront un délai de plusieurs années entre leur première apparition de symptômes maniaques significatifs et le moment où ils recevront le bon diagnostic, et les diagnostics erronés dans l’intervalle comme une dépression unipolaire, un trouble de la personnalité, un problème primaire de drogue ou d’alcool, ou même la schizophrénie sont relativement fréquents.16-Étant donné que la dépression (plutôt que la manie) domine l’histoire naturelle du trouble bipolaire, les patients sont beaucoup plus susceptibles de chercher de l’aide, généralement auprès de leur médecin généraliste, pendant leurs périodes creuses.17,18 Par conséquent, les consultations sont inévitablement « centrées sur la dépression » et il n’est pas actuellement habituel d’évaluer systématiquement tous les patients déprimés pour rechercher des antécédents de symptômes maniaques. Ce problème est aggravé par le manque d’information des patients sur leurs expériences antérieures d’hypomanie et de manie et par l’utilisation peu fréquente d’histoires corroborées par des proches, qui peuvent souvent être extrêmement utiles pour identifier des symptômes maniaques antérieurs. De même, bien que l’utilisation de questionnaires de dépistage de la dépression, tels que le questionnaire sur la santé des patients (PHQ), l’échelle d’anxiété et de dépression de l’hôpital (HADS) et l’inventaire de dépression de Beck (BDI), soit désormais courante dans le cadre des soins primaires, très peu de cliniciens utilisent actuellement les instruments de dépistage de l’hypomanie disponibles19, tels que le questionnaire sur les troubles de l’humeur (MDQ),20 l’échelle de diagnostic du spectre bipolaire (BSDS),21 et la liste de contrôle de l’hypomanie (HCL-32).22 Tous ces instruments sont relativement brefs et ont été validés pour une utilisation dans une série de contextes cliniques. La BSDS peut être particulièrement utile pour identifier l’hypomanie chez les patients dépressifs en soins primaires.21

La question pratique la plus importante pour les patients souffrant d’un trouble du spectre bipolaire non reconnu concerne peut-être l’utilisation des antidépresseurs. Des preuves récentes suggèrent que les antidépresseurs peuvent avoir un bénéfice thérapeutique limité dans le traitement de la dépression bipolaire23,24 et peuvent même être inutiles en provoquant une déstabilisation de l’humeur,25 des épisodes d’humeur plus fréquents,26 une résistance au traitement,27 et peut-être aussi (surtout chez les jeunes patients bipolaires) une augmentation du comportement suicidaire28.-Bien qu’il faille faire preuve de prudence lors de l’extrapolation des résultats d’études portant sur des patients atteints de BD-I et BD-II à des groupes de patients présentant des troubles du spectre bipolaire au sens large, le principe  » d’abord ne pas nuire  » devrait guider les décisions relatives à l’utilisation des antidépresseurs dans ce groupe. Malheureusement (en grande partie en raison de la réticence des entreprises pharmaceutiques et des financeurs de recherche non industriels à étudier les diagnostics qui vont au-delà des catégories officiellement acceptées), il y a eu très peu d’études, à ce jour, qui ont évalué les risques et les avantages des antidépresseurs chez les patients atteints de dépression bipolaire largement définie31.

Une approche pragmatique de ce problème consiste à envisager d’éviter les antidépresseurs chez les personnes déprimées chez qui ils se sont précédemment révélés inutiles à plusieurs reprises (soit en raison d’une absence de réponse, soit en raison d’effets indésirables) et à envisager plutôt des traitements connus pour leur efficacité dans la dépression bipolaire, tels que la lamotrigine ou la quétiapine.32 Cela ne veut pas dire que ces médicaments doivent être prescrits sans une réflexion approfondie. La lamotrigine a été (rarement) associée à des réactions cutanées graves et la quétiapine, en tant qu’antipsychotique, peut avoir des effets secondaires assez importants pour certains patients. Lorsqu’il n’y a pas d’antécédents clairs de mauvaise réponse ou de réponse indésirable aux antidépresseurs, ceux-ci peuvent être prescrits, mais ils doivent toujours être associés à un stabilisateur d’humeur et l’antidépresseur doit être retiré dans les 3 mois suivant la fin de l’épisode dépressif (pour éviter d’induire une hypomanie, une manie ou un cycle plus rapide des épisodes de l’humeur).32,33

Au Royaume-Uni, les services psychiatriques de soins secondaires se concentrent actuellement sur la prise en charge des personnes souffrant de maladies mentales sévères et durables telles que la schizophrénie ou le BD-I. Les troubles dépressifs, y compris ceux qui s’avèrent relativement réfractaires au traitement, sont de plus en plus pris en charge uniquement par les médecins généralistes. Étant donné que bon nombre de ces patients peuvent souffrir d’un trouble du spectre bipolaire non reconnu, il semblerait approprié de faire appel aux soins secondaires pour le diagnostic et la gestion clinique. Cependant, dans de nombreuses régions du pays, il est difficile pour les médecins généralistes d’obtenir des évaluations psychiatriques complètes de leurs patients dépressifs difficiles à traiter et il semble peu probable que cela change dans un avenir proche. Par conséquent, il sera probablement important à l’avenir que les médecins généralistes développent des compétences dans l’évaluation, le diagnostic et le traitement de la dépression bipolaire.

En résumé, les troubles bipolaires largement définis sont relativement fréquents dans les établissements de soins primaires et secondaires, mais ils ne sont souvent pas reconnus ou diagnostiqués. Cette question n’est pas simplement d’un intérêt académique, mais a des implications importantes pour la façon dont les cliniciens abordent l’évaluation et la gestion de tous les patients dépressifs récurrents, en particulier ceux qui ont des présentations complexes ou qui n’ont pas bien répondu à au moins deux traitements antidépresseurs. Les changements intervenus ces dernières années dans l’organisation et la prestation des services psychiatriques ont eu pour conséquence que les médecins généralistes prennent en charge de plus en plus de patients présentant des troubles dépressifs complexes, dont beaucoup peuvent avoir un trouble bipolaire non diagnostiqué. Les médecins généralistes, qui sont les premiers à consulter la plupart de ces patients, doivent être conscients de la possibilité qu’une proportion importante d’entre eux (en particulier ceux qui souffrent de dépression précoce ou résistante au traitement) puissent souffrir d’un trouble bipolaire primaire. À l’avenir, les conseils sur le dépistage des troubles bipolaires et les stratégies de prise en charge appropriées pour la dépression bipolaire devront être plus largement diffusés. À plus long terme, on espère qu’une approche systématique et adaptée à ce problème sous-reconnu pourra apporter des avantages significatifs en termes de diagnostic précoce et d’amélioration de la prise en charge à long terme de la dépression récurrente pour un grand nombre de patients.

Notes

Provenance

Soumise gratuitement ; revue par les pairs.

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