Bipoláris spektrumzavarok az alapellátásban: a diagnózis és a kezelés optimalizálása

A depresszió rendkívül gyakori megjelenési forma az alapellátásban, és a depressziós zavarok közegészségügyi jelentősége ma már jól ismert.1,2 A bipoláris affektív zavarban szenvedő betegek (akiknél a depressziós epizódok mániás vagy hipomániás epizódokkal váltakoznak) gyakran fordulnak háziorvosukhoz nehezen kezelhető depressziós epizódokkal. Valójában e betegek többségénél a depressziós tünetek (és nem a mániás tünetek) dominálnak betegségük hosszú távú klinikai lefolyásában.

A bipoláris zavar I. típusa (BD-I; mániával váltakozó depresszió) a lakosság mintegy 1%-át, a bipoláris zavar II. típusa (BD-II; hipomániával váltakozó depresszió) pedig további 2-3%-át érinti.3 Bár a BD-I és BD-II klinikai jellemzői széles körben ismertek, kevésbé ismert, hogy a bipoláris zavar és a visszatérő unipoláris depresszió közötti határvonal korántsem egyértelmű.4 Az egypólusú depresszióban szenvedő betegek jelentős részénél előfordulnak olyan enyhe vagy rövid hipomániás epizódok, amelyek nem érik el a BD-I vagy BD-II hivatalos diagnózisának küszöbértékét.5-7 Ezeknél a “bipoláris spektrumú” betegeknél a depressziós epizódok, a társbetegségek és a kezelésre adott válaszok gyakran eltérnek az egyszerűbb egypólusú depresszióban szenvedőkétől, és ezért a diagnózis és a kezelés más megközelítést igényel. Ez az általánosan alulismert probléma messzemenő hatással van arra, ahogyan a klinikusok, különösen a háziorvosok megközelítik valamennyi depressziós betegük értékelését és kezelését.

A kutatói közösségen belül kialakulóban van az a konszenzus, hogy a hipománia diagnosztikai kritériumai túlságosan korlátozóak, és azt eredményezik, hogy sok jelentős bipoláris tüneteket mutató beteget az unipoláris depresszió széles diagnosztikai kategóriájába sorolnak.7-9 A világ számos tanulmányából származó, egybehangzó bizonyítékok arra utalnak, hogy a visszatérő unipoláris depresszióban szenvedő betegek legalább 25%-a jobban besorolható a tágan értelmezett bipoláris spektrumzavarok közé.5-7,10-12 Fontos, hogy ezeknél a betegeknél hasonló a bipoláris családi anamnézis, és hasonló az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének, a betegség hosszú távú súlyosságának és pszichoszociális morbiditásának aránya, mint a DSM-IV hivatalos kritériumai szerint diagnosztizált bipoláris zavarban szenvedő betegeknél.6,7,10. Továbbá úgy tűnik, hogy a depressziós betegek bizonyos klinikai alcsoportjaiban, például a különösen súlyos vagy korán kezdődő depresszióban13,14 vagy az antidepresszánsokkal szemben rezisztens betegeknél15 különösen magas a fel nem ismert bipoláris zavar aránya.

A BD-I és BD-II zavar (és ezen keresztül a bipoláris spektrumzavar) számos okból kifolyólag nagyon nehezen diagnosztizálható.16 A legtöbb BD-I és BD-II betegnél a jelentős mániás tünetek első megjelenése és a helyes diagnózis felállítása között több év késik, és viszonylag gyakori, hogy időközben tévesen unipoláris depressziónak, személyiségzavarnak, elsődleges drog- vagy alkoholproblémának, vagy akár skizofréniának diagnosztizálják őket.16-19 Mivel a depresszió (és nem a mánia) dominál a bipoláris zavar természetes lefolyásában, a betegek sokkal nagyobb valószínűséggel kérnek segítséget, általában a háziorvosuktól, a depressziós időszakokban.17,18 Ezért a konzultációk elkerülhetetlenül “depresszióközpontúak”, és jelenleg nem bevett gyakorlat, hogy minden depressziós beteget rendszeresen megvizsgáljanak a mániás tünetek korábbi előfordulása szempontjából. Ezt a problémát súlyosbítja, hogy a betegek kevéssé látják be a hipomániás és mániás tünetekkel kapcsolatos korábbi tapasztalataikat, és ritkán használják a közeli hozzátartozóktól származó megerősítő történeteket, amelyek gyakran rendkívül hasznosak lehetnek a korábbi mániás tünetek azonosításában. Hasonlóképpen, bár a depresszió szűrésére szolgáló kérdőívek, mint például a beteg egészségügyi kérdőív (PHQ), a kórházi szorongásos és depressziós skála (HADS) és a Beck-féle depressziós leltár (BDI) használata ma már rutinszerű az alapellátásban, jelenleg nagyon kevés klinikus használja a hipomániára rendelkezésre álló szűrőeszközöket19 , mint például a hangulatzavar-kérdőív (MDQ)20 , a bipoláris spektrum diagnosztikai skála (BSDS)21 és a hipománia ellenőrző lista (HCL-32).22 Ezek az eszközök mindegyike viszonylag rövid, és számos klinikai környezetben validálták őket. A BSDS különösen hasznos lehet a hipománia azonosítására az alapellátásban depresszióban szenvedő betegeknél.21

A fel nem ismert bipoláris spektrumzavarban szenvedő betegek számára talán a legfontosabb gyakorlati kérdés az antidepresszánsok alkalmazása. A legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy az antidepresszánsoknak korlátozott terápiás hasznuk lehet a bipoláris depresszió23,24 kezelésében, sőt, akár nem is segíthetnek, mivel a hangulat destabilizálódását,25 gyakoribb hangulati epizódokat,26 kezelési rezisztenciát,27 és esetleg (különösen fiatal bipoláris betegeknél) az öngyilkossági hajlam növekedését is okozhatják28.-30 Bár óvatosságra van szükség a BD-I és BD-II betegeken végzett vizsgálatok eredményeinek a széles értelemben vett bipoláris spektrumban szenvedő betegek csoportjaira való extrapolálásakor, az “először ne árts” elvének kell vezérelnie az antidepresszánsok alkalmazására vonatkozó döntéseket ebben a csoportban. Sajnos (nagyrészt azért, mert a gyógyszergyártók és a nem ipari kutatást finanszírozók vonakodnak a hivatalosan elfogadott kategóriákon túli diagnózisok vizsgálatától) a mai napig nagyon kevés olyan tanulmány készült, amely az antidepresszánsok kockázatait és előnyeit értékelte volna a tágan értelmezett bipoláris depresszióban szenvedő betegek esetében31 .

A probléma pragmatikus megközelítése az, hogy megfontolandó az antidepresszánsok elkerülése olyan depressziós egyéneknél, akiknél azok korábban többször nem bizonyultak hasznosnak (akár a válasz hiánya, akár a mellékhatások miatt), és helyette olyan kezeléseket kell fontolóra venni, amelyekről ismert, hogy hatékonyak a bipoláris depresszióban, mint például a lamotrigin vagy a kvetiapin.32 Ez nem azt jelenti, hogy ezeket a gyógyszereket gondos mérlegelés nélkül kellene felírni. A lamotrigint (ritkán) súlyos bőrreakciókkal hozták összefüggésbe, a quetiapin pedig antipszichotikumként meglehetősen nagy mellékhatás-terhet jelenthet egyes betegek számára. Amennyiben az antidepresszánsokra adott rossz vagy kedvezőtlen válasz nem egyértelmű, ezeket fel lehet írni, de ezt mindig hangulatstabilizáló “fedezettel” kell tenni, és az antidepresszánst a depressziós epizódból való felépülést követő 3 hónapon belül kell kivonni (a hipománia, mánia vagy a hangulati epizódok gyorsabb ciklikusságának elkerülése érdekében).32,33

Az Egyesült Királyságban a másodlagos pszichiátriai ellátásban jelenleg a súlyos és tartós mentális betegségekben, például skizofréniában vagy BD-I-ben szenvedők kezelése áll a középpontban. A depressziós zavarokat, beleértve azokat is, amelyek viszonylag kezelési-refrakteresnek bizonyulnak, egyre inkább kizárólag a háziorvosok kezelik. Tekintettel arra, hogy e betegek közül sokan fel nem ismert bipoláris spektrumzavarban szenvedhetnek, a másodlagos ellátás diagnosztikai és klinikai irányítási hozzájárulása helyénvalónak tűnik. Az ország számos részén azonban a háziorvosok nehezen jutnak hozzá a nehezen kezelhető depressziós betegek átfogó pszichiátriai értékeléséhez, és úgy tűnik, hogy ez a közeljövőben nem fog változni. Ezért valószínűleg fontos lesz a jövőre nézve, hogy a háziorvosok kompetenciákat fejlesszenek ki a bipoláris depresszió értékelésében, diagnózisában és kezelésében.

Összefoglalva, a tágan értelmezett bipoláris zavarok viszonylag gyakoriak mind az alap-, mind a másodlagos ellátásban, de gyakran nem ismerik fel vagy nem diagnosztizálják őket. Ez a kérdés nem pusztán tudományos érdeklődésre tart számot, hanem fontos következményekkel jár arra nézve, hogy a klinikusok hogyan közelítik meg az összes visszatérő depressziós beteg értékelését és kezelését, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek összetettek, vagy akik nem reagáltak jól legalább két antidepresszáns kezelésre. A pszichiátriai szolgáltatások szervezésében és nyújtásában az elmúlt években bekövetkezett változások azt jelentették, hogy a háziorvosok egyre több összetett depressziós betegségben szenvedő beteget kezelnek, akik közül sokan diagnosztizálatlan bipoláris zavarral is rendelkezhetnek. A háziorvosoknak, mint a legtöbb ilyen beteg első számú ellátójának, tisztában kell lenniük azzal a lehetőséggel, hogy jelentős részük (különösen a korai vagy kezelésre rezisztens depresszióban szenvedők) elsődleges bipoláris zavarban szenvedhet. A jövőben szélesebb körben elérhetővé kell tenni a bipoláris zavarok szűrésére és a bipoláris depresszió megfelelő kezelési stratégiáira vonatkozó útmutatást. Hosszabb távon remélhető, hogy ennek az alulfelismert problémának a szisztematikus és személyre szabott megközelítése jelentős előnyökkel járhat a korai diagnózis és a visszatérő depresszió jobb hosszú távú kezelése tekintetében nagyszámú beteg számára.

• © British Journal of General Practice, 2010.