Articles

Bipoláris spektrumzavarok az alapellátásban: a diagnózis és a kezelés optimalizálása

A depresszió rendkívül gyakori megjelenési forma az alapellátásban, és a depressziós zavarok közegészségügyi jelentősége ma már jól ismert.1,2 A bipoláris affektív zavarban szenvedő betegek (akiknél a depressziós epizódok mániás vagy hipomániás epizódokkal váltakoznak) gyakran fordulnak háziorvosukhoz nehezen kezelhető depressziós epizódokkal. Valójában e betegek többségénél a depressziós tünetek (és nem a mániás tünetek) dominálnak betegségük hosszú távú klinikai lefolyásában.

A bipoláris zavar I. típusa (BD-I; mániával váltakozó depresszió) a lakosság mintegy 1%-át, a bipoláris zavar II. típusa (BD-II; hipomániával váltakozó depresszió) pedig további 2-3%-át érinti.3 Bár a BD-I és BD-II klinikai jellemzői széles körben ismertek, kevésbé ismert, hogy a bipoláris zavar és a visszatérő unipoláris depresszió közötti határvonal korántsem egyértelmű.4 Az egypólusú depresszióban szenvedő betegek jelentős részénél előfordulnak olyan enyhe vagy rövid hipomániás epizódok, amelyek nem érik el a BD-I vagy BD-II hivatalos diagnózisának küszöbértékét.5-7 Ezeknél a “bipoláris spektrumú” betegeknél a depressziós epizódok, a társbetegségek és a kezelésre adott válaszok gyakran eltérnek az egyszerűbb egypólusú depresszióban szenvedőkétől, és ezért a diagnózis és a kezelés más megközelítést igényel. Ez az általánosan alulismert probléma messzemenő hatással van arra, ahogyan a klinikusok, különösen a háziorvosok megközelítik valamennyi depressziós betegük értékelését és kezelését.

A kutatói közösségen belül kialakulóban van az a konszenzus, hogy a hipománia diagnosztikai kritériumai túlságosan korlátozóak, és azt eredményezik, hogy sok jelentős bipoláris tüneteket mutató beteget az unipoláris depresszió széles diagnosztikai kategóriájába sorolnak.7-9 A világ számos tanulmányából származó, egybehangzó bizonyítékok arra utalnak, hogy a visszatérő unipoláris depresszióban szenvedő betegek legalább 25%-a jobban besorolható a tágan értelmezett bipoláris spektrumzavarok közé.5-7,10-12 Fontos, hogy ezeknél a betegeknél hasonló a bipoláris családi anamnézis, és hasonló az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének, a betegség hosszú távú súlyosságának és pszichoszociális morbiditásának aránya, mint a DSM-IV hivatalos kritériumai szerint diagnosztizált bipoláris zavarban szenvedő betegeknél.6,7,10. Továbbá úgy tűnik, hogy a depressziós betegek bizonyos klinikai alcsoportjaiban, például a különösen súlyos vagy korán kezdődő depresszióban13,14 vagy az antidepresszánsokkal szemben rezisztens betegeknél15 különösen magas a fel nem ismert bipoláris zavar aránya.

A BD-I és BD-II zavar (és ezen keresztül a bipoláris spektrumzavar) számos okból kifolyólag nagyon nehezen diagnosztizálható.16 A legtöbb BD-I és BD-II betegnél a jelentős mániás tünetek első megjelenése és a helyes diagnózis felállítása között több év késik, és viszonylag gyakori, hogy időközben tévesen unipoláris depressziónak, személyiségzavarnak, elsődleges drog- vagy alkoholproblémának, vagy akár skizofréniának diagnosztizálják őket.16-19 Mivel a depresszió (és nem a mánia) dominál a bipoláris zavar természetes lefolyásában, a betegek sokkal nagyobb valószínűséggel kérnek segítséget, általában a háziorvosuktól, a depressziós időszakokban.17,18 Ezért a konzultációk elkerülhetetlenül “depresszióközpontúak”, és jelenleg nem bevett gyakorlat, hogy minden depressziós beteget rendszeresen megvizsgáljanak a mániás tünetek korábbi előfordulása szempontjából. Ezt a problémát súlyosbítja, hogy a betegek kevéssé látják be a hipomániás és mániás tünetekkel kapcsolatos korábbi tapasztalataikat, és ritkán használják a közeli hozzátartozóktól származó megerősítő történeteket, amelyek gyakran rendkívül hasznosak lehetnek a korábbi mániás tünetek azonosításában. Hasonlóképpen, bár a depresszió szűrésére szolgáló kérdőívek, mint például a beteg egészségügyi kérdőív (PHQ), a kórházi szorongásos és depressziós skála (HADS) és a Beck-féle depressziós leltár (BDI) használata ma már rutinszerű az alapellátásban, jelenleg nagyon kevés klinikus használja a hipomániára rendelkezésre álló szűrőeszközöket19 , mint például a hangulatzavar-kérdőív (MDQ)20 , a bipoláris spektrum diagnosztikai skála (BSDS)21 és a hipománia ellenőrző lista (HCL-32).22 Ezek az eszközök mindegyike viszonylag rövid, és számos klinikai környezetben validálták őket. A BSDS különösen hasznos lehet a hipománia azonosítására az alapellátásban depresszióban szenvedő betegeknél.21

A fel nem ismert bipoláris spektrumzavarban szenvedő betegek számára talán a legfontosabb gyakorlati kérdés az antidepresszánsok alkalmazása. A legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy az antidepresszánsoknak korlátozott terápiás hasznuk lehet a bipoláris depresszió23,24 kezelésében, sőt, akár nem is segíthetnek, mivel a hangulat destabilizálódását,25 gyakoribb hangulati epizódokat,26 kezelési rezisztenciát,27 és esetleg (különösen fiatal bipoláris betegeknél) az öngyilkossági hajlam növekedését is okozhatják28.-30 Bár óvatosságra van szükség a BD-I és BD-II betegeken végzett vizsgálatok eredményeinek a széles értelemben vett bipoláris spektrumban szenvedő betegek csoportjaira való extrapolálásakor, az “először ne árts” elvének kell vezérelnie az antidepresszánsok alkalmazására vonatkozó döntéseket ebben a csoportban. Sajnos (nagyrészt azért, mert a gyógyszergyártók és a nem ipari kutatást finanszírozók vonakodnak a hivatalosan elfogadott kategóriákon túli diagnózisok vizsgálatától) a mai napig nagyon kevés olyan tanulmány készült, amely az antidepresszánsok kockázatait és előnyeit értékelte volna a tágan értelmezett bipoláris depresszióban szenvedő betegek esetében31 .

A probléma pragmatikus megközelítése az, hogy megfontolandó az antidepresszánsok elkerülése olyan depressziós egyéneknél, akiknél azok korábban többször nem bizonyultak hasznosnak (akár a válasz hiánya, akár a mellékhatások miatt), és helyette olyan kezeléseket kell fontolóra venni, amelyekről ismert, hogy hatékonyak a bipoláris depresszióban, mint például a lamotrigin vagy a kvetiapin.32 Ez nem azt jelenti, hogy ezeket a gyógyszereket gondos mérlegelés nélkül kellene felírni. A lamotrigint (ritkán) súlyos bőrreakciókkal hozták összefüggésbe, a quetiapin pedig antipszichotikumként meglehetősen nagy mellékhatás-terhet jelenthet egyes betegek számára. Amennyiben az antidepresszánsokra adott rossz vagy kedvezőtlen válasz nem egyértelmű, ezeket fel lehet írni, de ezt mindig hangulatstabilizáló “fedezettel” kell tenni, és az antidepresszánst a depressziós epizódból való felépülést követő 3 hónapon belül kell kivonni (a hipománia, mánia vagy a hangulati epizódok gyorsabb ciklikusságának elkerülése érdekében).32,33

Az Egyesült Királyságban a másodlagos pszichiátriai ellátásban jelenleg a súlyos és tartós mentális betegségekben, például skizofréniában vagy BD-I-ben szenvedők kezelése áll a középpontban. A depressziós zavarokat, beleértve azokat is, amelyek viszonylag kezelési-refrakteresnek bizonyulnak, egyre inkább kizárólag a háziorvosok kezelik. Tekintettel arra, hogy e betegek közül sokan fel nem ismert bipoláris spektrumzavarban szenvedhetnek, a másodlagos ellátás diagnosztikai és klinikai irányítási hozzájárulása helyénvalónak tűnik. Az ország számos részén azonban a háziorvosok nehezen jutnak hozzá a nehezen kezelhető depressziós betegek átfogó pszichiátriai értékeléséhez, és úgy tűnik, hogy ez a közeljövőben nem fog változni. Ezért valószínűleg fontos lesz a jövőre nézve, hogy a háziorvosok kompetenciákat fejlesszenek ki a bipoláris depresszió értékelésében, diagnózisában és kezelésében.

Összefoglalva, a tágan értelmezett bipoláris zavarok viszonylag gyakoriak mind az alap-, mind a másodlagos ellátásban, de gyakran nem ismerik fel vagy nem diagnosztizálják őket. Ez a kérdés nem pusztán tudományos érdeklődésre tart számot, hanem fontos következményekkel jár arra nézve, hogy a klinikusok hogyan közelítik meg az összes visszatérő depressziós beteg értékelését és kezelését, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek összetettek, vagy akik nem reagáltak jól legalább két antidepresszáns kezelésre. A pszichiátriai szolgáltatások szervezésében és nyújtásában az elmúlt években bekövetkezett változások azt jelentették, hogy a háziorvosok egyre több összetett depressziós betegségben szenvedő beteget kezelnek, akik közül sokan diagnosztizálatlan bipoláris zavarral is rendelkezhetnek. A háziorvosoknak, mint a legtöbb ilyen beteg első számú ellátójának, tisztában kell lenniük azzal a lehetőséggel, hogy jelentős részük (különösen a korai vagy kezelésre rezisztens depresszióban szenvedők) elsődleges bipoláris zavarban szenvedhet. A jövőben szélesebb körben elérhetővé kell tenni a bipoláris zavarok szűrésére és a bipoláris depresszió megfelelő kezelési stratégiáira vonatkozó útmutatást. Hosszabb távon remélhető, hogy ennek az alulfelismert problémának a szisztematikus és személyre szabott megközelítése jelentős előnyökkel járhat a korai diagnózis és a visszatérő depresszió jobb hosszú távú kezelése tekintetében nagyszámú beteg számára.

Jegyzetek

Bizonyíték

Szabadon benyújtott; szakértői értékelés.

  • © British Journal of General Practice, 2010.
  1. 1.↵
    1. Murray CJ,
    2. Lopez AD

    (1997) Alternate projections of mortality and disability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 349:1498-1504.

  2. 2.↵
    1. Ustün TB,
    2. Ayuso-Mateos JL,
    3. Chatterji S,
    4. et al.

    (2004) Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 184(5):386-392.

  3. 3.↵
    1. Goodwin FK,
    2. Jamison KR

    (2007) Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression (Oxford University Press, New York, NY), 2nd edn.

  4. 4.↵
    1. Angst J

    (2007) The bipolar spectrum. Br J Psychiatry 190(3):189-191.

  5. 5.↵
    1. Angst J,
    2. Gamma A,
    3. Bennazzi F,
    4. et al.

    (2003) Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 73:133-146.

  6. 6.↵
    1. Merikangas K,
    2. Akiskal HS,
    3. Angst J,
    4. et al.

    (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552.

  7. 7.↵
    1. Zimmermann P,
    2. Bruckl T,
    3. Nocon A,
    4. et al.

    (2009) Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatry 66(12):1341-1352.

    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN,
    3. Craddock N

    (2008) The broad clinical spectrum of bipolar disorder: implications for research and practice. Journal of Psychopharmacology 22:397-400.

  8. 9.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. Michael B,
    3. Frederick C,
    4. et al.

    (2008) Diagnostic guidelines for bipolar disorder: a Summary of the International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipoláris zavarok 10(1p2):117-128.

  9. 10.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS

    (2003) The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord 73:123-131.

    1. Akiskal HS,
    2. Akiskal KK,
    3. Lancrenon S,
    4. et al.

    (2010) Validating the bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: overview of the phenomenology and relative prevalence of its clinical prototypes. J Affect Disord, sajtóban.

  10. 11.↵
    1. Angst J,
    2. Sellaro R,
    3. Stassen HH,
    4. Gamma A

    (2005) Diagnostic conversion from depression to bipolar disorders: results of a long-term prospective study of hospital admissions. J Affect Disord 84(2-3):149-157.

  11. 13.↵
    1. Geller B,
    2. Zimmerman B,
    3. Williams M,
    4. et al.

    (2001) Bipoláris zavar a prepubertáskori major depressziós zavarban szenvedő felnőttek prospektív követésénél. Am J Psychiatry 158:125-127.

  12. 14.↵
    1. Smith DJ,
    2. Harrison N,
    3. Muir W,
    4. Blackwood DHR

    (2005) The high prevalence of bipolar spectrum disorders in young adults with recurrent depression: towards an innovative diagnostic framework. J Affect Disord 84(2-3):167-178.

  13. 15.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) A closer look at treatment resistant depression: is it due to a bipolar diathesis? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  14. 16.↵
    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN

    (2010) Is underdiagnosis the main problem with diagnosing bipolar disorder? Igen. BMJ 340:c854, doi: 10.1136/bmj.c854.

  15. 17.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler PJ,
    4. et al.

    (2002) The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar i disorder. Arch Gen Psychiatry 59(6):530-537.

  16. 18.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler P,
    4. et al.

    (2003) A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 60(3):261-269.

  17. 19.↵
    1. Allen R,
    2. Smith DJ

    (2008) Screening for bipolar disorder: strengths and limitations of currently available instruments. Prim Care Community Psychiatr 13(2):47-51.

  18. 20.↵
    1. Hirschfeld RMA,
    2. Cass AR,
    3. Holt DCL,
    4. Carlson CA

    (2005) Screening for bipolar disorder in patients treated for depression in a family medicine clinic. J Am Board Fam Pract 18(4):233-239.

  19. 21.↵
    1. Phelps JR,
    2. Ghaemi SN

    (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: predictive value of screening tests. J Affect Disord 92(2-3):141-148.

  20. 22.↵
    1. Angst J,
    2. Adolfsson R,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) The HCL-32: A járóbetegek hipomániás tüneteinek önértékelési eszköze felé. J Affect Disord 88(2):217-233.

  21. 23.↵
    1. Sachs GS,
    2. Nierenberg AA,
    3. Calabrese JR,
    4. et al.

    (2007) Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 356(17):1711-1722.

  22. 24.↵
    1. McElroy S,
    2. Young AH,
    3. Carlsson A,
    4. et al.

    (2008) Kettős vak placebokontrollos vizsgálat a quetiapin és a paroxetin akut és folytatási fázisával bipoláris depresszióban szenvedő felnőtteknél (Embolden II). Bipoláris zavarok 10:59.

  23. 25.↵
    1. Goldberg JF,
    2. Truman C

    (2003) Antidepressant-induced mania: an overview of current controversies. Bipoláris zavarok 5:407-420.

  24. 26.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. El-Mallakh RS
    1. El-Mallakh RS,
    2. Karippot A,
    3. Ghaemi SN

    (2006) in Bipoláris depresszió, Antidepressants in bipolar depression, eds Ghaemi SN, El-Mallakh RS (American Psychiatric Publishing, Washington, DC), pp 167-183.

  25. 27.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) A closer look at treatment resistant depression: is it due to a bipolar diathesis? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  26. 28.↵
    1. Dilsaver SC,
    2. Chen YW,
    3. Swann AC,
    4. et al.

    (1994) Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 151(9):1312-1315.

    1. Akiskal HS,
    2. Mallya G,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) Agitated ‘unipolar’ depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 85(3):245-258.

  27. 30.↵
    1. Berk M,
    2. Dodd S

    (2005) Are treatment emergent suicidality and decreased response to antidepressants in younger patients due to bipolar disorder being misdiagnosed as unipolar depression? Medical Hypotheses 65(1):39-43.

  28. 31.↵
    1. Smith DJ,
    2. Forty L,
    3. Russell E,
    4. et al.

    (2009) Sub-threshold manic symptoms in recurrent major depressive disorder are a marker for poor outcome. Acta Psychiatr Scand 119(4):325-329.

  29. 32.↵
    1. Goodwin GM

    (2009) Evidenciaalapú irányelv a bipoláris zavar kezeléséhez. Felülvizsgált második kiadás -a Brit Pszichofarmakológiai Társaság ajánlásai. Journal of Psychopharmacology, 1-43.

  30. 33.↵
    1. National Institute of Health and Clinical Excellence

    Bipoláris zavar: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care, http://www.nice.org.uk/CG038 (accessed 31 Mar 2010).

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.