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I disturbi dello spettro bipolare nelle cure primarie: ottimizzazione della diagnosi e del trattamento

La depressione è una presentazione estremamente comune nelle cure primarie e l’importanza dei disturbi depressivi per la salute pubblica è ormai ben consolidata.1,2 I pazienti con disturbo affettivo bipolare (che sperimentano episodi di depressione alternati a episodi di mania o ipomania), spesso si presentano ai loro medici con episodi depressivi difficili da trattare. Infatti, per la maggior parte di questi pazienti, i sintomi depressivi (piuttosto che quelli maniacali) dominano il corso clinico a lungo termine della loro malattia.

Il disturbo bipolare di tipo I (BD-I; depressione alternata a mania) colpisce circa l’1% della popolazione e il disturbo bipolare di tipo II (BD-II; depressione alternata a ipomania) colpisce un ulteriore 2-3%.3 Sebbene le caratteristiche cliniche del BD-I e del BD-II siano ampiamente note, è meno noto che il confine tra il disturbo bipolare e la depressione unipolare ricorrente è tutt’altro che netto.4 Una proporzione significativa di pazienti con depressione unipolare sperimenta episodi lievi o brevi di ipomania che cadono al di sotto della soglia per una diagnosi formale di BD-I o BD-II.5-7 Questi pazienti dello “spettro bipolare” hanno spesso modelli di episodi depressivi, comorbidità e risposte al trattamento che differiscono da quelli con depressione unipolare più diretta e che, pertanto, richiedono un approccio diverso alla diagnosi e alla gestione. Questo problema generalmente sotto-riconosciuto ha implicazioni di vasta portata per il modo in cui i medici, in particolare i medici di base, affrontano la valutazione e la gestione di tutti i loro pazienti depressi.

Nella comunità di ricerca, c’è un consenso emergente sul fatto che i criteri diagnostici per l’ipomania sono eccessivamente restrittivi e portano a collocare molti pazienti con sintomi bipolari significativi nella vasta categoria diagnostica della depressione unipolare.7-9 L’evidenza convergente di una serie di studi in tutto il mondo suggerisce che almeno il 25% dei pazienti con depressione unipolare ricorrente può essere meglio classificato come affetto da un disturbo dello spettro bipolare in senso lato.5-7,10-12 È importante notare che questi pazienti hanno tassi simili di storia familiare bipolare e livelli comparabili di utilizzo dei servizi sanitari, gravità della malattia a lungo termine e morbilità psicosociale dei pazienti con disturbo bipolare diagnosticato secondo i criteri formali del DSM-IV.6,7,10 Inoltre, alcuni sottogruppi clinici di pazienti depressi, come quelli con un esordio particolarmente grave o precoce della depressione13,14 o quelli con resistenza al trattamento con antidepressivi,15 sembrano avere tassi particolarmente elevati di disturbo bipolare non riconosciuto.

Per una serie di ragioni, il disturbo BD-I e BD-II (e, per estensione, il disturbo dello spettro bipolare) può essere molto difficile da diagnosticare.16 La maggior parte dei pazienti con BD-I e BD-II sperimenteranno un ritardo di diversi anni tra la loro prima comparsa di sintomi maniacali significativi e il ricevimento della diagnosi corretta, e nel frattempo la diagnosi errata come depressione unipolare, disturbo di personalità, un problema primario di droga o alcol, o persino schizofrenia è relativamente comune.16-19 Dato che la depressione (piuttosto che la mania) domina la storia naturale del disturbo bipolare, è molto più probabile che i pazienti cerchino aiuto, di solito dal loro medico di base, durante i loro periodi di depressione.17,18 Pertanto, le consultazioni sono inevitabilmente “centrate sulla depressione” e attualmente non è pratica comune valutare sistematicamente tutti i pazienti depressi per una storia passata di sintomi maniacali. Questo problema è aggravato dalla scarsa conoscenza da parte del paziente delle sue precedenti esperienze di ipomania e mania e dall’uso poco frequente di storie corroboranti prese da parenti stretti, che spesso possono essere estremamente utili per identificare precedenti sintomi maniacali. Allo stesso modo, sebbene l’uso di questionari di screening per la depressione, come il Patient Health Questionnaire (PHQ), la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) e il Beck Depression Inventory (BDI), sia ormai di routine nelle cure primarie, attualmente pochissimi medici fanno uso degli strumenti di screening disponibili per l’ipomania19 come il Mood Disorder Questionnaire (MDQ),20 la Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS),21 e la Hypomania Checklist (HCL-32).22 Tutti questi strumenti sono relativamente brevi e sono stati convalidati per l’uso in una serie di contesti clinici. Il BSDS può essere particolarmente utile per identificare l’ipomania nei pazienti di assistenza primaria con depressione.21

La questione pratica forse più importante per i pazienti con un disturbo dello spettro bipolare non riconosciuto riguarda l’uso di antidepressivi. Prove recenti suggeriscono che gli antidepressivi possono avere un beneficio terapeutico limitato nel trattamento della depressione bipolare23,24 e possono addirittura essere inutili, causando destabilizzazione dell’umore25 , episodi di umore più frequenti26 , resistenza al trattamento27 e forse anche (soprattutto nei giovani pazienti bipolari) un aumento del comportamento suicida28.-Sebbene sia necessaria cautela nell’estrapolare i risultati degli studi sui pazienti con BD-I e BD-II a gruppi di pazienti con condizioni dello spettro bipolare ampiamente definite, il principio del “primo non nuocere” dovrebbe guidare le decisioni sull’uso degli antidepressivi in questo gruppo. Purtroppo (in gran parte a causa della riluttanza delle aziende farmaceutiche e dei finanziatori della ricerca non industriali a indagare su diagnosi che vanno oltre le categorie formalmente accettate) ci sono stati pochissimi studi, fino ad oggi, che hanno valutato i rischi e i benefici degli antidepressivi in pazienti con depressione bipolare ampiamente definita.31

Un approccio pragmatico a questo problema è quello di considerare di evitare gli antidepressivi in individui depressi in cui sono stati precedentemente non utili in diverse occasioni (o per mancanza di risposta o per effetti avversi) e considerare invece trattamenti che sono noti per essere efficaci per la depressione bipolare, come la lamotrigina o la quetiapina.32 Questo non vuol dire che questi farmaci dovrebbero essere prescritti senza attenta considerazione. La lamotrigina è stata (raramente) associata a gravi reazioni cutanee e la quetiapina, in quanto antipsicotico, può avere un carico di effetti collaterali piuttosto elevato per alcuni pazienti. Dove non c’è una chiara storia di risposta scarsa o avversa agli antidepressivi, questi potrebbero essere prescritti, ma questo dovrebbe essere sempre con uno stabilizzatore dell’umore “di copertura” e l’antidepressivo dovrebbe essere ritirato entro 3 mesi dalla guarigione dall’episodio depressivo (per evitare di indurre ipomania, mania, o cicli più rapidi di episodi di umore).32,33

In Gran Bretagna, l’attuale attenzione dei servizi psichiatrici di assistenza secondaria è sulla gestione degli individui con malattie mentali gravi e durature come la schizofrenia o la BD-I. I disturbi depressivi, compresi quelli che risultano essere relativamente refrattari al trattamento, sono sempre più gestiti esclusivamente dai medici di base. Dato che molti di questi pazienti possono avere un disturbo dello spettro bipolare non riconosciuto, sembrerebbe appropriato un input diagnostico e di gestione clinica da parte dell’assistenza secondaria. Tuttavia, in molte parti del paese è difficile per i medici di base ottenere valutazioni psichiatriche complete sui loro pazienti depressi difficili da trattare e questo sembra improbabile che cambi nel prossimo futuro. Pertanto, è probabile che sia importante per il futuro che i medici di base sviluppino competenze nella valutazione, nella diagnosi e nel trattamento della depressione bipolare.

In sintesi, i disturbi bipolari in senso lato sono relativamente comuni sia nell’assistenza primaria che secondaria, ma spesso non vengono riconosciuti o diagnosticati. Questo problema non è semplicemente di interesse accademico, ma ha importanti implicazioni per il modo in cui i medici affrontano la valutazione e la gestione di tutti i pazienti depressi ricorrenti, in particolare quei pazienti che hanno presentazioni complesse o non hanno risposto bene ad almeno due cicli di terapia antidepressiva. I cambiamenti nell’organizzazione e nella fornitura di servizi psichiatrici negli ultimi anni hanno fatto sì che i medici di base gestiscano sempre più pazienti con disturbi depressivi complessi, molti dei quali possono avere un disturbo bipolare non diagnosticato. I medici di base, come il primo porto di chiamata per la maggior parte di questi pazienti, dovrebbero essere consapevoli della possibilità che una percentuale significativa (soprattutto quelli con depressione ad esordio precoce o resistente al trattamento) può avere un disturbo bipolare primario. In futuro, la guida sullo screening per i disturbi bipolari e le strategie di gestione appropriate per la depressione bipolare devono essere rese più ampiamente disponibili. A lungo termine, si spera che un approccio sistematico e personalizzato a questo problema sotto-riconosciuto possa produrre benefici significativi in termini di diagnosi precoce e migliore gestione a lungo termine della depressione ricorrente per un gran numero di pazienti.

Note

Provenienza

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