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終末期ケアの優先順位を正しくする

問題の多いリバプール・パスウェイに代わる終末期ケアに関する新しいガイダンスは、最後の数日から数時間における患者の関与と支援に焦点を当てたものです

Abstract

死にゆく人々のケアのためのリーダーシップ同盟は、死にゆく人々のケアに関する5つの優先事項を作成しました。 この優先順位は、死期が迫った人々のケアにチックボックスアプローチを推進するとして広く批判されたリバプールケアパスウェイに代わるものである。 この5つの優先事項は、「死期が近いことを認識する」「本人や家族とのコミュニケーションを慎重に行う」「本人や家族を意思決定に関与させる」「本人や家族を支援する」「十分な栄養と水分補給を含む個別のケア計画を作成する」に重点が置かれています。 同盟は、思いやりのあるケアに重点を置いて、終末期の人々をケアする際の看護師やその他の医療専門家の義務と責任を概説している

引用。 アンダーソンP(2014)Getting the priorities right in end-of-life care(終末期ケアにおける優先順位を正しく理解する)。 Nursing Times; 110 32/33, 19-20.

Author: Pat Anderson is freelance writer and editor.

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Introduction

Good care for dying people means looking at care from the perspective of the dying person and those important to them, and developing individualised plans.死期間近の人々に対する良いケアとは、死期間近の人々や彼らにとって重要な人々の視点からケアを見て、個別に計画を立てることを意味します。 これは、保健省、王立看護大学、看護・助産評議会を含む21の国家機関の連合体である「死にゆく人々のケアのためのリーダーシップ連合(LACDP)」の見解である。 この同盟は、人生の最後の数日から数時間における人々へのケアが、一貫して質の高いものであることを保証することを目的としています。 7月には、「One Chance to Get it Right」(LACDP, 2014a)を発表し、看護師やその他の医療専門家のためのケアの5つの優先事項を定めた(Box 1)

ボックス1. ケアのための5つの優先事項

  • 誰かが死につつあることを認識する
  • 本人やその人にとって大切な人と繊細にコミュニケーションをとる
  • 本人やその人にとって大切な人に参加してもらう。
  • サポートの提供
  • 個別のケアプランを作成し、思いやりをもってそれを提供する

この優先事項はリバプールケアパスウェイを置き換えるものである。 は、ジュリア・ノイバーガー男爵夫人による独立したレビューの対象となりました(2013年)。 このレビューでは、リバプール・ケア・パスウェイが、特定の人にとって正しいかどうかとは無関係に行われる、治療とケアへの標準化されたアプローチと関連している場所があることがわかりました。 このようなケアの提供は、「死にゆく人々や彼らにとって大切な人々に不必要な苦痛や害を与える」場合があると、同連盟は述べています。 リバプール・ケア・パスウェイは2014年7月までに段階的に廃止された。

One Chance to Get it Rightと医療従事者向けの付属文書Priorities for Care of the Dying Person (LACDP, 2014b) には、イングランドの医療・介護機関および職員が今後採用すべき死にゆく人のケアへのアプローチが示されている。 リバプール・ケア・パスウェイのレビューでは、多くの家族や介護者が「愛する人が死にかけていることを単に知らされていないだけで、会話が行われていなかったり、医師が『快適にする』といった婉曲的な表現を使っていた」と指摘されている。 36>

Priorities for the Care of the Dying Personでは、予期せず状態が悪化した人は、その状態の変化が回復可能か、それとも今後数時間または数日以内に死亡する可能性が高いかを判断する能力のある医師によって評価されなければならないと述べている。 状態の変化を元に戻すことが可能な場合は、治療への同意を求めなければならない。また、医師がその人がすぐに死ぬ可能性があると判断した場合は、意識があれば、そのことをはっきりと、かつ慎重に死にゆく人に伝えなければならない。 また、死にゆく人にとって大切な人たちにも同じように伝えなければならないが、医師はこれを能力のある他の臨床医に委任することができる。

Sensitive communication

ケアにおける第二の優先事項は、医療・介護スタッフが死にゆく人やその家族と話す時間を取り、彼らの問題や懸念に耳を傾け敏感に対応し、情報を提供することである

すべての話し合いは「簡単、適切、分かりやすい言葉で、婉曲表現を使わず」(LACPD 2014b)でなければならない。 スタッフは、本人や家族が質問するのを待つのではなく、積極的にコミュニケーションを図り、単に情報を提供するだけでなく、本人や本人にとって重要な人々の意見に耳を傾けなければならない。

難しい会話は「避けるのではなく、コミュニケーションが一過性のものではなく、進行中のプロセスであると認識し、慎重に行われなければならない」(LACPD 2014b)。

Involving the dying person

ケアの3つ目の優先事項は、死にゆく人と彼らにとって重要な人々が、死にゆく人が望む範囲で治療とケアに関する決定に関与できるようにすることである。

同盟によると、自分の治療に関する決定にどの程度関与したいかは個人差があるが、ほとんどの人は自分が受けるケアについて決定したい、または影響を与えたいと考えているという。 これを達成するために、臨床チームは死にゆく人とその家族に、治療とケアを担当する上級医師の名前と、ケアを指揮する看護師の名前を伝えなければならない。

コミュニケーションの出発点は、「すべての当事者がその人の最善の利益のために行動することを望む」ことでなければならず、意見の違いは「オープンに話し合う」必要がある(LACPD、2014b)

Providing support

家族や大切な人のサポートや情報ニーズをできる限り満たしていくことはケアの第4の優先事項である。

  • 家族が入院施設に歓迎され、死にゆく人と一緒に過ごせるようにする。
  • 家族や大切な人がケアに参加したいと望むなら、それをサポートする。
  • 医療専門家は、継続的な話し合いとケア計画の一環として、家族または重要な他者の観察と判断を考慮に入れ、意思決定能力がない人のために意思決定プロセスを説明する必要がある。 また、死期が近づいたときに何が起こるかを説明し、死期が迫ったときに家族や大切な人がどのような支援を望んでいるかを聞き出し、その人の死後すぐに十分な支援を確保するべきである。

    個別ケアプラン

    優先度5は「計画して実行する」と表現され、個別ケアプランが合意され、調整され、思いやりをもって提供されるようにする。

    医療専門家は、死にゆく人に自分の希望と好みについて話し合い、記録し更新する機会-理想的にはその人の病気の初期に始まる-を与えなければならない。 死にゆく人がケアプランに参加するために友人や家族を指名している場合は、彼らも参加しなければならない。 36>

    アセスメントは患者の身体的、感情的、心理的、霊的、文化的、宗教的ニーズに関わるべきで、個人のプライバシーと尊厳を尊重して実施されるべきである

    患者の状態、決定能力、治療とケアのニーズに関する重要な評価は「オープン」に行われなければならず、家族や重要人物は明確な説明を提供されなければならない

    。 リヴァプール・ケアパスウェイのレビュー報告書(Neuberger, 2013)では、臨死期の患者から輸液が不適切に差し控えられること、鎮痛剤や精神安定剤が症状コントロールのためではなく、当然のものとして与えられることがあるという2つの主要な批判がなされた。

    飲食に関しては、医療専門家は以下のようにすべきとしている:

    • 本人が希望し、窒息などによる深刻な危険性がない限り、飲食を支援する;
    • たとえ誤嚥の危険があると判断されても、死にゆく人の情報に基づいた飲食選択を尊重する;
    • 死にゆく人の口のケアやその他のパーソナルケアの必要性に注意する。

    すべての薬物療法は、開始量に臨床的根拠があり、定期的に見直し、必要に応じて効果を調節する必要がある。 シリンジドライバーの使用を含むあらゆる介入の理由は、意識低下のような副作用の可能性と同様に説明されなければならない

    専門的な霊的または宗教的支援が必要な場合、医療・介護スタッフは死にゆく人と彼らにとって重要な人々がチャプレンシーや霊的ケアの提供に関する情報をすぐに入手できるようにしておかなければならない。

    引き継ぎは正確でタイムリーでなければならず、ケアを引き継ぐチームは本人の希望を理解し、死にゆく人がケア環境間を移動しなければならない場合は、明確な緊急計画を立て、伝えなければならない。

    平等で連続した優先順位

    アライアンスは、ケアの優先順位はすべて等しく重要であり、人が数日から数時間以内に死ぬ可能性があるときに何が起こるかを反映し、互いに続いていると述べている。

    Priorities of Care for the Dying Person (LACPD 2014b) には実践に向けたプロンプト(指針)があり、スタッフのための参考ガイドとポスターはNHS Improving Quality(2014)により入手可能である。

    ポイント

    • リバプールケアパスウェイは、死にゆく人のためのケアの5つの優先順位に置き換えられた
    • 死にゆく人とその人にとって大切な人がケアの中心となること
    • 死にゆく人とその家族は、自分のケアを主導する責任がどの看護師にあるか知ること
    • 個別ケアプランでは快適さと尊厳に優先的に配慮しなければならない
    • 死にゆく人のケアプランの優先順位は、「快適さ」と「尊厳」
    • に決定される。 と、希望する限り食べたり飲んだりすることを支援する
    • ケアプランを作成するために、その人の身体的、感情的、文化的、宗教的ニーズを評価しなければならない

    Leadership Alliance for the Care of Dying People (2014a) One Chance to Get it Right.

    Leadership Alliance for the Care of Dying People (2014b) Priorities of Care for the Dying Person.

    Neuberger J (2013) More Care, Less Pathway: a Review of the Liverpool Care Pathway.を参照。 London: DH.

    NHS Improving Quality (2014) Care in the Last Days of Life.

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