Articles

Bipolaire spectrumstoornissen in de eerstelijnszorg: optimalisering van diagnose en behandeling

Depressie komt zeer vaak voor in de eerstelijnszorg en het belang van depressieve stoornissen voor de volksgezondheid is inmiddels genoegzaam aangetoond.1,2 Patiënten met een bipolaire affectieve stoornis (waarbij episoden van depressie worden afgewisseld met episoden van manie of hypomanie), komen vaak bij de huisarts met moeilijk te behandelen depressieve episoden. Bij de meeste van deze patiënten domineren depressieve symptomen (in plaats van manische symptomen) namelijk het klinische beloop van hun ziekte op lange termijn.

Bipolaire stoornis type I (BD-I; depressie afgewisseld met manie) treft ongeveer 1% van de bevolking en bipolaire stoornis type II (BD-II; depressie afgewisseld met hypomanie) treft nog eens 2-3%.3 Hoewel de klinische kenmerken van BD-I en BD-II algemeen bekend zijn, wordt minder onderkend dat de grens tussen bipolaire stoornis en recidiverende unipolaire depressie verre van duidelijk is.4 Een aanzienlijk deel van de patiënten met een unipolaire depressie ervaart milde of kortdurende episoden van hypomanie die onder de drempel vallen voor een formele diagnose van BD-I of BD-II.5-7 Deze patiënten uit het ‘bipolaire spectrum’ hebben vaak een ander patroon van depressieve episoden, comorbiditeit en respons op de behandeling dan patiënten met een meer rechtlijnige unipolaire depressie, en vereisen daarom een andere benadering van diagnose en behandeling. Deze over het algemeen ondergewaardeerde kwestie heeft verstrekkende gevolgen voor de manier waarop artsen, met name huisartsen, de beoordeling en behandeling van al hun depressieve patiënten benaderen.

In de onderzoeksgemeenschap is er een groeiende consensus dat de diagnostische criteria voor hypomanie te restrictief zijn en ertoe leiden dat veel patiënten met significante bipolaire symptomen in de brede diagnostische categorie van unipolaire depressie worden geplaatst.7-9 Convergerende aanwijzingen uit een aantal onderzoeken over de hele wereld suggereren dat ten minste 25% van de patiënten met recidiverende unipolaire depressie beter kan worden geclassificeerd als patiënten met een breed gedefinieerde bipolaire spectrumstoornis.5-7,10-12 Belangrijk is dat deze patiënten een vergelijkbare bipolaire familieanamnese hebben en een vergelijkbaar niveau van gebruik van gezondheidszorg, langdurige ziekte-ernst en psychosociale morbiditeit als patiënten met een bipolaire stoornis die is gediagnosticeerd volgens de formele DSM-IV-criteria.6,7,10 Bovendien lijken bepaalde klinische subgroepen van depressieve patiënten, zoals patiënten met een bijzonder ernstige of vroeg ontstane depressie13,14 of patiënten die resistent zijn tegen antidepressiva15 , bijzonder hoge percentages niet-herkende bipolaire stoornis te hebben.

Om een aantal redenen kunnen BD-I- en BD-II-stoornissen (en, in het verlengde daarvan, bipolaire spectrumstoornis) zeer moeilijk te diagnosticeren zijn.16 Bij de meeste BD-I- en BD-II-patiënten zal er een vertraging van enkele jaren optreden tussen het eerste begin van significante manische symptomen en het verkrijgen van de juiste diagnose, en misdiagnose in de tussentijd als unipolaire depressie, persoonlijkheidsstoornis, een primair drugs- of alcoholprobleem, of zelfs schizofrenie komt relatief vaak voor.16-19 Aangezien depressie (en niet manie) de natuurlijke geschiedenis van de bipolaire stoornis domineert, zullen patiënten veel eerder hulp zoeken, meestal bij hun huisarts, tijdens hun depressieve perioden.17,18 Daarom zijn consulten onvermijdelijk ‘depressiecentrisch’ en is het momenteel niet gebruikelijk om alle depressieve patiënten systematisch te beoordelen op een voorgeschiedenis van manische symptomen. Dit probleem wordt nog verergerd door het gebrekkige inzicht van patiënten in hun vroegere ervaringen met hypomanie en manie en door het feit dat er niet vaak gebruik wordt gemaakt van bevestigende anamneses van naaste familieleden, die vaak uiterst nuttig kunnen zijn voor het identificeren van vroegere manische symptomen. Hoewel het gebruik van screeningsvragenlijsten voor depressie, zoals de Patient Health Questionnaire (PHQ), de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Beck Depression Inventory (BDI), nu routine is in de eerstelijnsgezondheidszorg, maken nog maar weinig clinici gebruik van de beschikbare screeningsinstrumenten voor hypomanie19 , zoals de Mood Disorder Questionnaire (MDQ),20 de Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS),21 en de Hypomania Checklist (HCL-32).22 Al deze instrumenten zijn relatief kort en zijn gevalideerd voor gebruik in een reeks klinische settings. De BSDS kan bijzonder nuttig zijn voor het identificeren van hypomanie bij patiënten met een depressie in de eerstelijnsgezondheidszorg.21

Misschien wel het belangrijkste praktische probleem voor patiënten met een niet herkende bipolaire spectrumstoornis betreft het gebruik van antidepressiva. Recent bewijs suggereert dat antidepressiva van beperkt therapeutisch nut kunnen zijn bij de behandeling van een bipolaire depressie23,24 en dat ze zelfs niet helpend kunnen zijn door destabilisatie van de stemming te veroorzaken,25 vaker voorkomende stemmingsperioden,26 resistentie tegen de behandeling,27 en mogelijk ook (vooral bij jonge bipolaire patiënten) een toename in suïcidaal gedrag.28-30 Hoewel voorzichtigheid geboden is bij het extrapoleren van bevindingen uit onderzoeken bij BD-I en BD-II patiënten naar groepen patiënten met breed gedefinieerde bipolaire spectrum condities, zou het principe van ‘first do no harm’ de leidraad moeten zijn bij beslissingen over het gebruik van antidepressiva in deze groep. Helaas (grotendeels te wijten aan de terughoudendheid van medicijnfabrikanten en niet-industriële financiers van onderzoek om diagnoses te onderzoeken die verder gaan dan formeel aanvaarde categorieën) zijn er tot op heden zeer weinig studies geweest die de risico’s en voordelen van antidepressiva bij patiënten met een breed gedefinieerde bipolaire depressie hebben beoordeeld.31

Een pragmatische benadering van dit probleem is te overwegen om antidepressiva te vermijden bij depressieve personen bij wie ze eerder bij verschillende gelegenheden niet hebben geholpen (hetzij door gebrek aan respons, hetzij door bijwerkingen) en in plaats daarvan behandelingen te overwegen waarvan bekend is dat ze effectief zijn bij bipolaire depressie, zoals lamotrigine of quetiapine.32 Dit wil niet zeggen dat deze medicijnen zonder zorgvuldige overweging voorgeschreven zouden moeten worden. Lamotrigine is (zelden) in verband gebracht met ernstige huidreacties en quetiapine kan, als antipsychoticum, bij sommige patiënten vrij veel bijwerkingen geven. Als er geen duidelijke voorgeschiedenis is van slechte of bijwerkingen van antidepressiva, kunnen deze worden voorgeschreven, maar dit moet altijd gebeuren met een stemmingsstabilisator ‘onder zeil’ en het antidepressivum moet worden ingetrokken binnen 3 maanden na herstel van de depressieve episode (om te voorkomen dat hypomanie, manie, of een snellere cyclus van stemmingsperioden wordt geïnduceerd).32,33

In het Verenigd Koninkrijk ligt de huidige nadruk van de psychiatrische diensten van de tweedelijnszorg op de behandeling van personen met ernstige en langdurige geestelijke ziekten zoals schizofrenie of BD-I. Depressieve stoornissen, met inbegrip van die welke relatief therapieresistent blijken te zijn, worden in toenemende mate uitsluitend door huisartsen behandeld. Aangezien veel van deze patiënten een niet herkende bipolaire spectrumstoornis kunnen hebben, lijkt een bijdrage van de secundaire zorg op het vlak van diagnose en klinisch beheer aangewezen te zijn. In vele delen van het land is het voor huisartsen echter moeilijk om uitgebreide psychiatrische evaluaties te verkrijgen van hun moeilijk te behandelen depressieve patiënten en het ziet er niet naar uit dat dit in de nabije toekomst zal veranderen. Daarom is het waarschijnlijk belangrijk voor de toekomst dat huisartsen competenties ontwikkelen in de beoordeling, diagnose en behandeling van bipolaire depressie.

Samenvattend, breed gedefinieerde bipolaire stoornissen komen relatief vaak voor in zowel de primaire als secundaire zorg, maar worden vaak niet herkend of gediagnosticeerd. Dit is niet alleen een kwestie van academisch belang, maar heeft belangrijke implicaties voor de manier waarop clinici de beoordeling en behandeling van alle recidiverende depressieve patiënten benaderen, vooral die patiënten die een complexe presentatie hebben of niet goed hebben gereageerd op ten minste twee kuren antidepressiva. Veranderingen in de organisatie en het aanbod van psychiatrische diensten in de afgelopen jaren hebben ertoe geleid dat huisartsen steeds meer patiënten met complexe depressieve stoornissen behandelen, van wie velen een niet gediagnosticeerde bipolaire stoornis kunnen hebben. Als eerste aanspreekpunt voor de meeste van deze patiënten moeten huisartsen zich bewust zijn van de mogelijkheid dat een aanzienlijk deel van hen (vooral degenen met een beginnende of behandelingsresistente depressie) een primaire bipolaire stoornis heeft. In de toekomst moeten richtsnoeren voor screening op bipolaire stoornissen en passende behandelingsstrategieën voor bipolaire depressie op grotere schaal beschikbaar worden gesteld. Op langere termijn hoopt men dat een systematische en op maat gesneden aanpak van dit ondergewaardeerde probleem aanzienlijke voordelen kan opleveren in termen van vroegtijdige diagnose en verbeterd langetermijnbeheer van terugkerende depressie voor grote aantallen patiënten.

Noten

Betrokkenheid

Vrij ingediend; peer reviewed.

  • © British Journal of General Practice, 2010.
  1. 1.↵
    1. Murray CJ,
    2. Lopez AD

    (1997) Alternate projections of mortality and disability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 349:1498-1504.

  2. 2.↵
    1. Ustün TB,
    2. Ayuso-Mateos JL,
    3. Chatterji S,
    4. et al.

    (2004) Mondiale last van depressieve stoornissen in het jaar 2000. Br J Psychiatry 184(5):386-392.

  3. 3.↵
    1. Goodwin FK,
    2. Jamison KR

    (2007) Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression (Oxford University Press, New York, NY), 2nd edn.

  4. 4.↵
    1. Angst J

    (2007) The bipolar spectrum. Br J Psychiatry 190(3):189-191.

  5. 5.↵
    1. Angst J,
    2. Gamma A,
    3. Bennazzi F,
    4. et al.

    (2003) Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 73:133-146.

  6. 6.↵
    1. Merikangas K,
    2. Akiskal HS,
    3. Angst J,
    4. et al.

    (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552.

  7. 7.↵
    1. Zimmermann P,
    2. Bruckl T,
    3. Nocon A,
    4. et al.

    (2009) Heterogeniteit van DSM-IV majeure depressieve stoornis als gevolg van subthreshold bipolariteit. Arch Gen Psychiatry 66(12):1341-1352.

    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN,
    3. Craddock N

    (2008) The broad clinical spectrum of bipolar disorder: implications for research and practice. Tijdschrift voor Psychofarmacologie 22:397-400.

  8. 9.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. Michael B,
    3. Frederick C,
    4. et al.

    (2008) Diagnostic guidelines for bipolar disorder: a summary of the International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolaire stoornissen 10(1p2):117-128.

  9. 10.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS

    (2003) The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord 73:123-131.

    1. Akiskal HS,
    2. Akiskal KK,
    3. Lancrenon S,
    4. et al.

    (2010) Validating the bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: overview of the phenomenology and relative prevalence of its clinical prototypes. J Affect Disord, in druk.

  • 11.↵
    1. Angst J,
    2. Sellaro R,
    3. Stassen HH,
    4. Gamma A

    (2005) Diagnostische conversie van depressie naar bipolaire stoornissen: resultaten van een langlopende prospectieve studie van ziekenhuisopnames. J Affect Disord 84(2-3):149-157.

  • 13.↵
    1. Geller B,
    2. Zimmerman B,
    3. Williams M,
    4. et al.

    (2001) Bipolaire stoornis bij prospectieve follow-up van volwassenen die prepuberale majeure depressieve stoornis hadden. Am J Psychiatry 158:125-127.

  • 14.↵
    1. Smith DJ,
    2. Harrison N,
    3. Muir W,
    4. Blackwood DHR

    (2005) The high prevalence of bipolar spectrum disorders in young adults with recurrent depression: toward an innovative diagnostic framework. J Affect Disord 84(2-3):167-178.

  • 15.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) Een nadere beschouwing van behandelingsresistente depressie: is het te wijten aan een bipolaire diathese? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  • 16.↵
    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN

    (2010) Is onderdiagnose het grootste probleem bij het stellen van de diagnose bipolaire stoornis? Ja. BMJ 340:c854, doi: 10.1136/bmj.c854.

  • 17.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler PJ,
    4. et al.

    (2002) The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar i disorder. Arch Gen Psychiatry 59(6):530-537.

  • 18.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler P,
    4. et al.

    (2003) Een prospectief onderzoek naar de natuurlijke geschiedenis op lange termijn van de wekelijkse symptomatische status van bipolaire II-stoornis. Arch Gen Psychiatry 60(3):261-269.

  • 19.↵
    1. Allen R,
    2. Smith DJ

    (2008) Screening op bipolaire stoornis: sterke punten en beperkingen van de momenteel beschikbare instrumenten. Prim Care Community Psychiatr 13(2):47-51.

  • 20.↵
    1. Hirschfeld RMA,
    2. Cass AR,
    3. Holt DCL,
    4. Carlson CA

    (2005) Screening op bipolaire stoornis bij patiënten die voor depressie worden behandeld in een huisartskliniek. J Am Board Fam Pract 18(4):233-239.

  • 21.↵
    1. Phelps JR,
    2. Ghaemi SN

    (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: predictive value of screening tests. J Affect Disord 92(2-3):141-148.

  • 22.↵
    1. Angst J,
    2. Adolfsson R,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) De HCL-32: Naar een zelfbeoordelingsinstrument voor hypomane symptomen bij poliklinische patiënten. J Affect Disord 88(2):217-233.

  • 23.↵
    1. Sachs GS,
    2. Nierenberg AA,
    3. Calabrese JR,
    4. et al.

    (2007) Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 356(17):1711-1722.

  • 24.↵
    1. McElroy S,
    2. Young AH,
    3. Carlsson A,
    4. et al.

    (2008) A double-blind placebo-controlled study with acute and continuation phase of quetiapine and paroxetine in adults with bipolar depression (Embolden II). Bipolaire stoornissen 10:59.

  • 25.↵
    1. Goldberg JF,
    2. Truman C

    (2003) Antidepressivum-geïnduceerde manie: een overzicht van de huidige controverses. Bipolaire stoornissen 5:407-420.

  • 26.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. El-Mallakh RS
    1. El-Mallakh RS,
    2. Karippot A,
    3. Ghaemi SN

    (2006) in Bipolaire depressie, Antidepressiva bij bipolaire depressie, eds Ghaemi SN, El-Mallakh RS (American Psychiatric Publishing, Washington, DC), pp 167-183.

  • 27.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) A closer look at treatment resistant depression: is it due to a bipolar diathesis? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  • 28.↵
    1. Dilsaver SC,
    2. Chen YW,
    3. Swann AC,
    4. et al.

    (1994) Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 151(9):1312-1315.

    1. Akiskal HS,
    2. Mallya G,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) Agitated ‘unipolar’ depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 85(3):245-258.

  • 30.↵
    1. Berk M,
    2. Dodd S

    (2005) Zijn treatment emergent suicidality en verminderde respons op antidepressiva bij jongere patiënten te wijten aan bipolaire stoornis die verkeerd gediagnosticeerd wordt als unipolaire depressie? Medical Hypotheses 65(1):39-43.

  • 31.↵
    1. Smith DJ,
    2. Forty L,
    3. Russell E,
    4. et al.

    (2009) Sub-threshold manic symptoms in recurrent major depressive disorder are a marker for poor outcome. Acta Psychiatr Scand 119(4):325-329.

  • 32.↵
    1. Goodwin GM

    (2009) Evidence-based richtlijn voor de behandeling van bipolaire stoornis. Herziene tweede editie -aanbevelingen van de British Association for Psychopharmacology. Tijdschrift voor Psychofarmacologie, 1-43.

  • 33.↵
    1. National Institute of Health and Clinical Excellence

    Bipolaire stoornis: het beheer van bipolaire stoornis bij volwassenen, kinderen en adolescenten, in de eerstelijns- en tweedelijnszorg, http://www.nice.org.uk/CG038 (geraadpleegd op 31 mrt 2010).

  • Geef een antwoord

    Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.