Articles

Zaburzenia ze spektrum dwubiegunowym w podstawowej opiece zdrowotnej: optymalizacja diagnostyki i leczenia

Depresja jest niezwykle częstym objawem w podstawowej opiece zdrowotnej, a znaczenie zaburzeń depresyjnych dla zdrowia publicznego jest obecnie bardzo dobrze znane.1,2 Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową (u których epizody depresji występują na przemian z epizodami manii lub hipomanii) często zgłaszają się do lekarzy pierwszego kontaktu z trudnymi do leczenia epizodami depresji. U większości tych pacjentów objawy depresyjne (a nie maniakalne) dominują w długoterminowym przebiegu klinicznym choroby.

Zaburzenie dwubiegunowe typu I (BD-I; depresja na przemian z manią) dotyczy około 1% populacji, a zaburzenie dwubiegunowe typu II (BD-II; depresja na przemian z hipomanią) – kolejnych 2-3%.3 Chociaż cechy kliniczne BD-I i BD-II są powszechnie znane, mniej znana jest granica między zaburzeniem dwubiegunowym a nawracającą depresją jednobiegunową.4 U znacznej części pacjentów z depresją jednobiegunową występują łagodne lub krótkotrwałe epizody hipomanii, które nie przekraczają progu formalnego rozpoznania BD-I lub BD-II.5-7 U tych pacjentów ze „spektrum dwubiegunowym” często występują epizody depresji, choroby współistniejące i reakcje na leczenie, które różnią się od tych z prostszą depresją jednobiegunową i dlatego wymagają innego podejścia do diagnostyki i postępowania. Ta ogólnie niedostatecznie rozpoznana kwestia ma daleko idące implikacje dla sposobu, w jaki klinicyści, zwłaszcza lekarze pierwszego kontaktu, podchodzą do oceny i postępowania ze wszystkimi pacjentami z depresją.

Wśród badaczy panuje zgoda co do tego, że kryteria diagnostyczne hipomanii są zbyt restrykcyjne i powodują, że wielu pacjentów z istotnymi objawami dwubiegunowymi jest umieszczanych w szerokiej kategorii diagnostycznej depresji jednobiegunowej.7-9 Zbieżne dane pochodzące z wielu badań z całego świata sugerują, że co najmniej 25% pacjentów z nawracającą depresją jednobiegunową można lepiej zaklasyfikować jako osoby z szeroko rozumianym spektrum zaburzeń dwubiegunowych.5-7,10-12 Co ważne, u tych pacjentów obserwuje się podobny odsetek rodzinnych wywiadów w kierunku zaburzeń dwubiegunowych oraz porównywalny poziom korzystania z opieki zdrowotnej, długotrwałej ciężkości choroby i zachorowalności psychospołecznej jak u pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi diagnozowanymi zgodnie z formalnymi kryteriami DSM-IV.6,7,10 Ponadto niektóre podgrupy kliniczne pacjentów z depresją, takie jak osoby ze szczególnie ciężkim lub wczesnym początkiem depresji13,14 lub osoby z opornością na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi,15 wydają się mieć szczególnie wysoki odsetek nierozpoznanych zaburzeń dwubiegunowych.

Z wielu powodów zaburzenia BD-I i BD-II (a w konsekwencji spektrum zaburzeń dwubiegunowych) mogą być bardzo trudne do zdiagnozowania.16 Większość pacjentów z BD-I i BD-II doświadcza kilkuletniego opóźnienia między pierwszym wystąpieniem znaczących objawów maniakalnych a otrzymaniem prawidłowej diagnozy, a błędne rozpoznanie w międzyczasie depresji jednobiegunowej, zaburzeń osobowości, pierwotnego problemu z narkotykami lub alkoholem, a nawet schizofrenii jest stosunkowo częste.16-19 Biorąc pod uwagę, że w historii naturalnej choroby dwubiegunowej dominuje depresja (a nie mania), chorzy znacznie częściej szukają pomocy, zwykle u lekarza pierwszego kontaktu, w okresach gorszego samopoczucia.17,18 Z tego powodu konsultacje są nieuchronnie „skoncentrowane na depresji” i nie jest obecnie powszechnie praktykowane systematyczne ocenianie wszystkich chorych na depresję pod kątem występowania w przeszłości objawów maniakalnych. Problem ten jest potęgowany przez słaby wgląd pacjentów w ich wcześniejsze doświadczenia związane z hipomanią i manią oraz przez rzadkie korzystanie z potwierdzających historii chorób uzyskanych od bliskich krewnych, które często mogą być niezwykle pomocne w identyfikacji wcześniejszych objawów maniakalnych. Podobnie, chociaż stosowanie kwestionariuszy przesiewowych w kierunku depresji, takich jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (PHQ), Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS) i Inwentarz Depresji Becka (BDI), jest obecnie rutynowo stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej, obecnie bardzo niewielu klinicystów korzysta z dostępnych narzędzi przesiewowych w kierunku hipomanii19 , takich jak Kwestionariusz Zaburzeń Nastroju (MDQ),20 Skala Diagnostyczna Spektrum Dwubiegunowego (BSDS),21 i Lista Kontrolna Hipomanii (HCL-32).22 Wszystkie te narzędzia są stosunkowo krótkie i zostały zwalidowane do stosowania w różnych warunkach klinicznych. BSDS może być szczególnie przydatny w rozpoznawaniu hipomanii u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z depresją.21

Prawdopodobnie najważniejsza kwestia praktyczna dla pacjentów z nierozpoznanym zaburzeniem ze spektrum dwubiegunowym dotyczy stosowania leków przeciwdepresyjnych. Ostatnie dowody sugerują, że leki przeciwdepresyjne mogą przynosić ograniczone korzyści terapeutyczne w leczeniu depresji dwubiegunowej23,24 a nawet mogą być niepomocne, powodując destabilizację nastroju,25 częstsze epizody nastroju,26 oporność na leczenie,27 a być może także (zwłaszcza u młodych pacjentów dwubiegunowych) wzrost zachowań samobójczych.28-30 Chociaż należy zachować ostrożność podczas ekstrapolacji wyników badań dotyczących pacjentów z BD-I i BD-II na grupy pacjentów z szeroko zdefiniowanym spektrum chorób dwubiegunowych, zasada „po pierwsze nie szkodzić” powinna przyświecać decyzjom dotyczącym stosowania leków przeciwdepresyjnych w tej grupie. Niestety (w dużej mierze z powodu niechęci firm farmaceutycznych i sponsorów badań pozaprzemysłowych do badania rozpoznań wykraczających poza formalnie przyjęte kategorie) do tej pory przeprowadzono bardzo niewiele badań oceniających ryzyko i korzyści ze stosowania leków przeciwdepresyjnych u chorych z szeroko rozumianą depresją dwubiegunową.31

Pragmatycznym podejściem do tego problemu jest rozważenie unikania stosowania leków przeciwdepresyjnych u osób z depresją, u których wcześniej wielokrotnie nie były one pomocne (z powodu braku odpowiedzi lub działań niepożądanych), a zamiast tego rozważenie terapii, o których wiadomo, że są skuteczne w depresji dwubiegunowej, takich jak lamotrygina lub kwetiapina.32 Nie oznacza to, że leki te należy przepisywać bez dokładnego rozważenia. Lamotrygina wiązała się (rzadko) z poważnymi reakcjami skórnymi, a kwetiapina, jako lek przeciwpsychotyczny, może powodować u niektórych pacjentów dość duże obciążenie działaniami niepożądanymi. W przypadku braku wyraźnej historii słabej lub niekorzystnej odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne można je przepisać, ale zawsze z „osłoną” stabilizatora nastroju, a lek przeciwdepresyjny należy odstawić w ciągu 3 miesięcy po ustąpieniu epizodu depresyjnego (aby uniknąć wywołania hipomanii, manii lub szybszej zmiany nastroju).32,33

W Wielkiej Brytanii psychiatria wtórna koncentruje się obecnie na leczeniu osób z ciężkimi i trwałymi chorobami psychicznymi, takimi jak schizofrenia lub BD-I. Zaburzenia depresyjne, w tym te, które okazują się względnie oporne na leczenie, są coraz częściej leczone wyłącznie przez lekarzy pierwszego kontaktu. Biorąc pod uwagę, że u wielu z tych chorych mogą występować nierozpoznane zaburzenia ze spektrum dwubiegunowego, wydaje się, że właściwe byłoby objęcie ich diagnostyką i opieką kliniczną ze strony opieki wtórnej. Jednak w wielu częściach kraju lekarzom rodzinnym trudno jest uzyskać kompleksową ocenę psychiatryczną trudnych do leczenia pacjentów z depresją i wydaje się mało prawdopodobne, aby w najbliższej przyszłości miało się to zmienić. Dlatego w przyszłości ważne będzie, aby lekarze rodzinni rozwijali kompetencje w zakresie oceny, rozpoznawania i leczenia depresji dwubiegunowej.

Podsumowując, szeroko rozumiane zaburzenia dwubiegunowe są stosunkowo częste zarówno w podstawowej, jak i wtórnej opiece zdrowotnej, ale często nie są rozpoznawane lub diagnozowane. Problem ten nie jest jedynie przedmiotem zainteresowania akademickiego, ale ma istotne implikacje dla sposobu, w jaki klinicyści podchodzą do oceny i postępowania ze wszystkimi pacjentami z nawracającą depresją, zwłaszcza z tymi, którzy mają złożoną prezentację lub nie zareagowali dobrze na co najmniej dwa kursy leczenia przeciwdepresyjnego. Zmiany w organizacji i świadczeniu usług psychiatrycznych w ostatnich latach sprawiły, że lekarze pierwszego kontaktu zajmują się coraz większą liczbą pacjentów ze złożonymi zaburzeniami depresyjnymi, z których wielu może mieć nierozpoznaną chorobę dwubiegunową. Lekarze pierwszego kontaktu, jako pierwsi przyjmujący większość tych pacjentów, powinni być świadomi, że u znacznej części z nich (zwłaszcza u osób z depresją o wczesnym początku lub oporną na leczenie) może występować pierwotne zaburzenie dwubiegunowe. W przyszłości należy szerzej udostępnić wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku zaburzeń dwubiegunowych i odpowiednich strategii postępowania w depresji dwubiegunowej. W dłuższej perspektywie można mieć nadzieję, że systematyczne i dostosowane do potrzeb podejście do tego niedostatecznie rozpoznanego problemu może przynieść znaczące korzyści w postaci wczesnego rozpoznania i poprawy długoterminowego postępowania w depresji nawracającej u dużej liczby chorych.

Notatki

Wydawnictwo

Bezpłatnie zgłoszone; recenzja.

  • © British Journal of General Practice, 2010.
  1. 1.↵
    1. Murray CJ,
    2. Lopez AD

    (1997) Alternate projections of mortality and disability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 349:1498-1504.

  • 2.↵
    1. Ustün TB,
    2. Ayuso-Mateos JL,
    3. Chatterji S,
    4. et al.

    (2004) Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 184(5):386-392.

  • 3.↵
    1. Goodwin FK,
    2. Jamison KR

    (2007) Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression (Oxford University Press, New York, NY), 2nd edn.

  • 4.↵
    1. Angst J

    (2007) The bipolar spectrum. Br J Psychiatry 190(3):189-191.

  • 5.↵
    1. Angst J,
    2. Gamma A,
    3. Bennazzi F,
    4. et al.

    (2003) Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 73:133-146.

  • 6.↵
    1. Merikangas K,
    2. Akiskal HS,
    3. Angst J,
    4. et al.

    (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552.

  • 7.↵
    1. Zimmermann P,
    2. Bruckl T,
    3. Nocon A,
    4. et al.

    (2009) Heterogeniczność DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatry 66(12):1341-1352.

    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN,
    3. Craddock N

    (2008) The broad clinical spectrum of bipolar disorder: implications for research and practice. Journal of Psychopharmacology 22:397-400.

  • 9.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. Michael B,
    3. Frederick C,
    4. et al.

    (2008) Diagnostic guidelines for bipolar disorder: a summary of the International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolar Disorders 10(1p2):117-128.

  • 10.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS

    (2003) The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord 73:123-131.

    1. Akiskal HS,
    2. Akiskal KK,
    3. Lancrenon S,
    4. et al.

    (2010) Validating the bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: overview of the phenomenology and relative prevalence of its clinical prototypes. J Affect Disord, w druku.

  • 11.↵
    1. Angst J,
    2. Sellaro R,
    3. Stassen HH,
    4. Gamma A

    (2005) Diagnostic conversion from depression to bipolar disorders: results of a long-term prospective study of hospital admissions. J Affect Disord 84(2-3):149-157.

  • 13.↵
    1. Geller B,
    2. Zimmerman B,
    3. Williams M,
    4. et al.

    (2001) Bipolar disorder at prospective follow-up of adults who had prepubertal major depressive disorder. Am J Psychiatry 158:125-127.

  • 14.↵
    1. Smith DJ,
    2. Harrison N,
    3. Muir W,
    4. Blackwood DHR

    (2005) The high prevalence of bipolar spectrum disorders in young adults with recurrent depression: toward an innovative diagnostic framework. J Affect Disord 84(2-3):167-178.

  • 15.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) A closer look at treatment resistant depression: is it due to a bipolar diathesis? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  • 16.↵
    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN

    (2010) Czy niedodiagnozowanie jest głównym problemem w diagnozowaniu zaburzenia dwubiegunowego? Yes. BMJ 340:c854, doi: 10.1136/bmj.c854.

  • 17.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler PJ,
    4. et al.

    (2002) The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar i disorder. Arch Gen Psychiatry 59(6):530-537.

  • 18.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler P,
    4. et al.

    (2003) A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 60(3):261-269.

  • 19.↵
    1. Allen R,
    2. Smith DJ

    (2008) Screening for bipolar disorder: strengths and limitations of currently available instruments. Prim Care Community Psychiatr 13(2):47-51.

  • 20.↵
    1. Hirschfeld RMA,
    2. Cass AR,
    3. Holt DCL,
    4. Carlson CA

    (2005) Screening for bipolar disorder in patients treated for depression in a family medicine clinic. J Am Board Fam Pract 18(4):233-239.

  • 21.↵
    1. Phelps JR,
    2. Ghaemi SN

    (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: predictive value of screening tests. J Affect Disord 92(2-3):141-148.

  • 22.↵
    1. Angst J,
    2. Adolfsson R,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) The HCL-32: Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord 88(2):217-233.

  • 23.↵
    1. Sachs GS,
    2. Nierenberg AA,
    3. Calabrese JR,
    4. et al.

    (2007) Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 356(17):1711-1722.

  • 24.↵
    1. McElroy S,
    2. Young AH,
    3. Carlsson A,
    4. et al.

    (2008) A double-blind placebo-controlled study with acute and continuation phase of quetiapine and paroxetine in adults with bipolar depression (Embolden II). Bipolar Disorders 10:59.

  • 25.↵
    1. Goldberg JF,
    2. Truman C

    (2003) Antidepressant-induced mania: an overview of current controversies. Bipolar Disorders 5:407-420.

  • 26.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. El-Mallakh RS
    1. El-Mallakh RS,
    2. Karippot A,
    3. Ghaemi SN

    (2006) in Bipolar depression, Antidepressants in bipolar depression, eds Ghaemi SN, El-Mallakh RS (American Psychiatric Publishing, Washington, DC), pp 167-183.

  • 27.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) A closer look at treatment resistant depression: is it due to a bipolar diathesis? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  • 28.↵
    1. Dilsaver SC,
    2. Chen YW,
    3. Swann AC,
    4. et al.

    (1994) Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J Psychiatry 151(9):1312-1315.

    1. Akiskal HS,
    2. Mallya G,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) Agitated 'unipolar’ depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 85(3):245-258.

  • 30.↵
    1. Berk M,
    2. Dodd S

    (2005) Are treatment emergent suicidality and decreased response to antidepressants in younger patients due to bipolar disorder being misdiagnosed as unipolar depression? Medical Hypotheses 65(1):39-43.

  • 31.↵
    1. Smith DJ,
    2. Forty L,
    3. Russell E,
    4. et al.

    (2009) Sub-threshold manic symptoms in recurrent major depressive disorder are a marker for poor outcome. Acta Psychiatr Scand 119(4):325-329.

  • 32.↵
    1. Goodwin GM

    (2009) Evidence-based guideline for treating bipolar disorder. Revised second edition -recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 1-43.

  • 33.↵
    1. National Institute of Health and Clinical Excellence

    Bipolar disorder: the management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care, http://www.nice.org.uk/CG038 (dostęp 31 marca 2010 r.).

  • Dodaj komentarz

    Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.