Zaburzenia ze spektrum dwubiegunowym w podstawowej opiece zdrowotnej: optymalizacja diagnostyki i leczenia

Depresja jest niezwykle częstym objawem w podstawowej opiece zdrowotnej, a znaczenie zaburzeń depresyjnych dla zdrowia publicznego jest obecnie bardzo dobrze znane.1,2 Pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową (u których epizody depresji występują na przemian z epizodami manii lub hipomanii) często zgłaszają się do lekarzy pierwszego kontaktu z trudnymi do leczenia epizodami depresji. U większości tych pacjentów objawy depresyjne (a nie maniakalne) dominują w długoterminowym przebiegu klinicznym choroby.

Zaburzenie dwubiegunowe typu I (BD-I; depresja na przemian z manią) dotyczy około 1% populacji, a zaburzenie dwubiegunowe typu II (BD-II; depresja na przemian z hipomanią) – kolejnych 2-3%.3 Chociaż cechy kliniczne BD-I i BD-II są powszechnie znane, mniej znana jest granica między zaburzeniem dwubiegunowym a nawracającą depresją jednobiegunową.4 U znacznej części pacjentów z depresją jednobiegunową występują łagodne lub krótkotrwałe epizody hipomanii, które nie przekraczają progu formalnego rozpoznania BD-I lub BD-II.5-7 U tych pacjentów ze „spektrum dwubiegunowym” często występują epizody depresji, choroby współistniejące i reakcje na leczenie, które różnią się od tych z prostszą depresją jednobiegunową i dlatego wymagają innego podejścia do diagnostyki i postępowania. Ta ogólnie niedostatecznie rozpoznana kwestia ma daleko idące implikacje dla sposobu, w jaki klinicyści, zwłaszcza lekarze pierwszego kontaktu, podchodzą do oceny i postępowania ze wszystkimi pacjentami z depresją.

Wśród badaczy panuje zgoda co do tego, że kryteria diagnostyczne hipomanii są zbyt restrykcyjne i powodują, że wielu pacjentów z istotnymi objawami dwubiegunowymi jest umieszczanych w szerokiej kategorii diagnostycznej depresji jednobiegunowej.7-9 Zbieżne dane pochodzące z wielu badań z całego świata sugerują, że co najmniej 25% pacjentów z nawracającą depresją jednobiegunową można lepiej zaklasyfikować jako osoby z szeroko rozumianym spektrum zaburzeń dwubiegunowych.5-7,10-12 Co ważne, u tych pacjentów obserwuje się podobny odsetek rodzinnych wywiadów w kierunku zaburzeń dwubiegunowych oraz porównywalny poziom korzystania z opieki zdrowotnej, długotrwałej ciężkości choroby i zachorowalności psychospołecznej jak u pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi diagnozowanymi zgodnie z formalnymi kryteriami DSM-IV.6,7,10 Ponadto niektóre podgrupy kliniczne pacjentów z depresją, takie jak osoby ze szczególnie ciężkim lub wczesnym początkiem depresji13,14 lub osoby z opornością na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi,15 wydają się mieć szczególnie wysoki odsetek nierozpoznanych zaburzeń dwubiegunowych.

Z wielu powodów zaburzenia BD-I i BD-II (a w konsekwencji spektrum zaburzeń dwubiegunowych) mogą być bardzo trudne do zdiagnozowania.16 Większość pacjentów z BD-I i BD-II doświadcza kilkuletniego opóźnienia między pierwszym wystąpieniem znaczących objawów maniakalnych a otrzymaniem prawidłowej diagnozy, a błędne rozpoznanie w międzyczasie depresji jednobiegunowej, zaburzeń osobowości, pierwotnego problemu z narkotykami lub alkoholem, a nawet schizofrenii jest stosunkowo częste.16-19 Biorąc pod uwagę, że w historii naturalnej choroby dwubiegunowej dominuje depresja (a nie mania), chorzy znacznie częściej szukają pomocy, zwykle u lekarza pierwszego kontaktu, w okresach gorszego samopoczucia.17,18 Z tego powodu konsultacje są nieuchronnie „skoncentrowane na depresji” i nie jest obecnie powszechnie praktykowane systematyczne ocenianie wszystkich chorych na depresję pod kątem występowania w przeszłości objawów maniakalnych. Problem ten jest potęgowany przez słaby wgląd pacjentów w ich wcześniejsze doświadczenia związane z hipomanią i manią oraz przez rzadkie korzystanie z potwierdzających historii chorób uzyskanych od bliskich krewnych, które często mogą być niezwykle pomocne w identyfikacji wcześniejszych objawów maniakalnych. Podobnie, chociaż stosowanie kwestionariuszy przesiewowych w kierunku depresji, takich jak Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (PHQ), Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS) i Inwentarz Depresji Becka (BDI), jest obecnie rutynowo stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej, obecnie bardzo niewielu klinicystów korzysta z dostępnych narzędzi przesiewowych w kierunku hipomanii19 , takich jak Kwestionariusz Zaburzeń Nastroju (MDQ),20 Skala Diagnostyczna Spektrum Dwubiegunowego (BSDS),21 i Lista Kontrolna Hipomanii (HCL-32).22 Wszystkie te narzędzia są stosunkowo krótkie i zostały zwalidowane do stosowania w różnych warunkach klinicznych. BSDS może być szczególnie przydatny w rozpoznawaniu hipomanii u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej z depresją.21

Prawdopodobnie najważniejsza kwestia praktyczna dla pacjentów z nierozpoznanym zaburzeniem ze spektrum dwubiegunowym dotyczy stosowania leków przeciwdepresyjnych. Ostatnie dowody sugerują, że leki przeciwdepresyjne mogą przynosić ograniczone korzyści terapeutyczne w leczeniu depresji dwubiegunowej23,24 a nawet mogą być niepomocne, powodując destabilizację nastroju,25 częstsze epizody nastroju,26 oporność na leczenie,27 a być może także (zwłaszcza u młodych pacjentów dwubiegunowych) wzrost zachowań samobójczych.28-30 Chociaż należy zachować ostrożność podczas ekstrapolacji wyników badań dotyczących pacjentów z BD-I i BD-II na grupy pacjentów z szeroko zdefiniowanym spektrum chorób dwubiegunowych, zasada „po pierwsze nie szkodzić” powinna przyświecać decyzjom dotyczącym stosowania leków przeciwdepresyjnych w tej grupie. Niestety (w dużej mierze z powodu niechęci firm farmaceutycznych i sponsorów badań pozaprzemysłowych do badania rozpoznań wykraczających poza formalnie przyjęte kategorie) do tej pory przeprowadzono bardzo niewiele badań oceniających ryzyko i korzyści ze stosowania leków przeciwdepresyjnych u chorych z szeroko rozumianą depresją dwubiegunową.31

Pragmatycznym podejściem do tego problemu jest rozważenie unikania stosowania leków przeciwdepresyjnych u osób z depresją, u których wcześniej wielokrotnie nie były one pomocne (z powodu braku odpowiedzi lub działań niepożądanych), a zamiast tego rozważenie terapii, o których wiadomo, że są skuteczne w depresji dwubiegunowej, takich jak lamotrygina lub kwetiapina.32 Nie oznacza to, że leki te należy przepisywać bez dokładnego rozważenia. Lamotrygina wiązała się (rzadko) z poważnymi reakcjami skórnymi, a kwetiapina, jako lek przeciwpsychotyczny, może powodować u niektórych pacjentów dość duże obciążenie działaniami niepożądanymi. W przypadku braku wyraźnej historii słabej lub niekorzystnej odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne można je przepisać, ale zawsze z „osłoną” stabilizatora nastroju, a lek przeciwdepresyjny należy odstawić w ciągu 3 miesięcy po ustąpieniu epizodu depresyjnego (aby uniknąć wywołania hipomanii, manii lub szybszej zmiany nastroju).32,33

W Wielkiej Brytanii psychiatria wtórna koncentruje się obecnie na leczeniu osób z ciężkimi i trwałymi chorobami psychicznymi, takimi jak schizofrenia lub BD-I. Zaburzenia depresyjne, w tym te, które okazują się względnie oporne na leczenie, są coraz częściej leczone wyłącznie przez lekarzy pierwszego kontaktu. Biorąc pod uwagę, że u wielu z tych chorych mogą występować nierozpoznane zaburzenia ze spektrum dwubiegunowego, wydaje się, że właściwe byłoby objęcie ich diagnostyką i opieką kliniczną ze strony opieki wtórnej. Jednak w wielu częściach kraju lekarzom rodzinnym trudno jest uzyskać kompleksową ocenę psychiatryczną trudnych do leczenia pacjentów z depresją i wydaje się mało prawdopodobne, aby w najbliższej przyszłości miało się to zmienić. Dlatego w przyszłości ważne będzie, aby lekarze rodzinni rozwijali kompetencje w zakresie oceny, rozpoznawania i leczenia depresji dwubiegunowej.

Podsumowując, szeroko rozumiane zaburzenia dwubiegunowe są stosunkowo częste zarówno w podstawowej, jak i wtórnej opiece zdrowotnej, ale często nie są rozpoznawane lub diagnozowane. Problem ten nie jest jedynie przedmiotem zainteresowania akademickiego, ale ma istotne implikacje dla sposobu, w jaki klinicyści podchodzą do oceny i postępowania ze wszystkimi pacjentami z nawracającą depresją, zwłaszcza z tymi, którzy mają złożoną prezentację lub nie zareagowali dobrze na co najmniej dwa kursy leczenia przeciwdepresyjnego. Zmiany w organizacji i świadczeniu usług psychiatrycznych w ostatnich latach sprawiły, że lekarze pierwszego kontaktu zajmują się coraz większą liczbą pacjentów ze złożonymi zaburzeniami depresyjnymi, z których wielu może mieć nierozpoznaną chorobę dwubiegunową. Lekarze pierwszego kontaktu, jako pierwsi przyjmujący większość tych pacjentów, powinni być świadomi, że u znacznej części z nich (zwłaszcza u osób z depresją o wczesnym początku lub oporną na leczenie) może występować pierwotne zaburzenie dwubiegunowe. W przyszłości należy szerzej udostępnić wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku zaburzeń dwubiegunowych i odpowiednich strategii postępowania w depresji dwubiegunowej. W dłuższej perspektywie można mieć nadzieję, że systematyczne i dostosowane do potrzeb podejście do tego niedostatecznie rozpoznanego problemu może przynieść znaczące korzyści w postaci wczesnego rozpoznania i poprawy długoterminowego postępowania w depresji nawracającej u dużej liczby chorych.