Articles

Tulburările din spectrul bipolar în asistența medicală primară: optimizarea diagnosticului și a tratamentului

Depresia este o prezentare extrem de frecventă în asistența medicală primară, iar importanța tulburărilor depresive pentru sănătatea publică este acum foarte bine stabilită.1,2 Pacienții cu tulburare afectivă bipolară (care prezintă episoade de depresie care alternează cu episoade de manie sau hipomanie), se prezintă frecvent la medicul de familie cu episoade depresive greu de tratat. Într-adevăr, pentru cei mai mulți dintre acești pacienți, simptomele depresive (mai degrabă decât simptomele maniacale) domină evoluția clinică pe termen lung a bolii lor.

Turbarea bipolară de tip I (BD-I; depresie alternând cu manie) afectează aproximativ 1% din populație, iar tulburarea bipolară de tip II (BD-II; depresie alternând cu hipomanie) afectează încă 2-3%.3 Deși caracteristicile clinice ale BD-I și BD-II sunt cunoscute pe scară largă, este mai puțin recunoscut faptul că granița dintre tulburarea bipolară și depresia unipolară recurentă este departe de a fi clară.4 O proporție semnificativă de pacienți cu depresie unipolară experimentează episoade ușoare sau scurte de hipomanie care se situează sub pragul pentru un diagnostic formal de BD-I sau BD-II.5-7 Acești pacienți cu „spectru bipolar” au adesea modele de episoade depresive, comorbidități și răspunsuri la tratament care diferă de cei cu depresie unipolară mai simplă și care, prin urmare, necesită o abordare diferită a diagnosticului și a tratamentului. Această problemă, în general insuficient recunoscută, are implicații profunde asupra modului în care medicii, în special medicii de familie, abordează evaluarea și managementul tuturor pacienților lor depresivi.

În cadrul comunității de cercetare, există un consens emergent conform căruia criteriile de diagnostic pentru hipomanie sunt excesiv de restrictive și au ca rezultat faptul că mulți pacienți cu simptome bipolare semnificative sunt plasați în categoria largă de diagnostic a depresiei unipolare.7-9 Dovezile convergente dintr-o serie de studii din întreaga lume sugerează că cel puțin 25% dintre pacienții cu depresie unipolară recurentă pot fi mai bine clasificați ca având o tulburare de spectru bipolar definită în sens larg.5-7,10-12 Important este că acești pacienți au rate similare de antecedente familiale bipolare și niveluri comparabile de utilizare a serviciilor de sănătate, de gravitate a bolii pe termen lung și de morbiditate psihosocială ca și pacienții cu tulburare bipolară diagnosticați în conformitate cu criteriile formale DSM-IV.6,7,10 Mai mult, anumite subgrupuri clinice de pacienți depresivi, cum ar fi cei cu o depresie deosebit de severă sau cu debut precoce13,14 sau cei cu rezistență la tratament la antidepresive,15 par să aibă rate deosebit de ridicate de tulburare bipolară nerecunoscută.

Dintr-o serie de motive, tulburarea BD-I și BD-II (și, prin extensie, tulburarea de spectru bipolar) poate fi foarte dificil de diagnosticat.16 Majoritatea pacienților cu BD-I și BD-II vor avea o întârziere de câțiva ani între primul lor debut de simptome maniacale semnificative și primirea diagnosticului corect, iar diagnosticarea greșită între timp ca depresie unipolară, tulburare de personalitate, o problemă primară cu drogurile sau alcoolul sau chiar schizofrenie este relativ frecventă.16-19 Având în vedere că depresia (mai degrabă decât mania) domină istoria naturală a tulburării bipolare, este mult mai probabil ca pacienții să solicite ajutor, de obicei de la medicul de familie, în timpul perioadelor de depresie.17,18 Prin urmare, consultațiile sunt în mod inevitabil „centrate pe depresie” și, în prezent, nu este o practică obișnuită să se evalueze în mod sistematic toți pacienții depresivi pentru un istoric anterior de simptome maniacale. Această problemă este agravată de o înțelegere slabă a pacienților cu privire la experiențele lor anterioare de hipomanie și manie și de utilizarea puțin frecventă a istoriilor coroborate luate de la rudele apropiate, care pot fi adesea extrem de utile pentru identificarea simptomelor maniacale anterioare. În mod similar, deși utilizarea chestionarelor de screening pentru depresie, cum ar fi Patient Health Questionnaire (PHQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) și Beck Depression Inventory (BDI), este acum o rutină în asistența medicală primară, în prezent foarte puțini clinicieni utilizează instrumentele de screening disponibile pentru hipomanie19 , cum ar fi Mood Disorder Questionnaire (MDQ)20 , Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS)21 și Hypomania Checklist (HCL-32).22 Toate aceste instrumente sunt relativ scurte și au fost validate pentru a fi utilizate într-o serie de contexte clinice. BSDS poate fi deosebit de util pentru identificarea hipomaniei la pacienții cu depresie din asistența medicală primară.21

Poate cea mai importantă problemă practică pentru pacienții cu o tulburare de spectru bipolar nerecunoscută se referă la utilizarea antidepresivelor. Dovezile recente sugerează că antidepresivele pot avea un beneficiu terapeutic limitat în tratamentul depresiei bipolare23,24 și pot fi chiar nefolositoare prin faptul că provoacă destabilizarea dispoziției,25 episoade mai frecvente ale dispoziției,26 rezistență la tratament,27 și, posibil, de asemenea (în special la pacienții bipolari tineri) o creștere a comportamentului suicidar.28-30 Deși este nevoie de prudență atunci când se extrapolează constatările din studiile efectuate pe pacienți cu BD-I și BD-II la grupuri de pacienți cu afecțiuni din spectrul bipolar definite în sens larg, principiul „mai întâi să nu faci rău” ar trebui să ghideze deciziile privind utilizarea antidepresivelor în acest grup. Din nefericire (în mare parte din cauza reticenței companiilor farmaceutice și a finanțatorilor de cercetare din afara industriei de a investiga diagnosticele care depășesc categoriile formal acceptate), au existat foarte puține studii, până în prezent, care au evaluat riscurile și beneficiile antidepresivelor la pacienții cu depresie bipolară definită în sens larg.31

O abordare pragmatică a acestei probleme este de a lua în considerare evitarea antidepresivelor la persoanele depresive în cazul în care acestea au fost anterior nefolositoare în mai multe ocazii (fie din cauza lipsei de răspuns, fie din cauza efectelor adverse) și de a lua în considerare, în schimb, tratamente despre care se știe că sunt eficiente pentru depresia bipolară, cum ar fi lamotrigina sau quetiapina.32 Aceasta nu înseamnă că aceste medicamente ar trebui prescrise fără o analiză atentă. Lamotrigina a fost (rar) asociată cu reacții cutanate grave, iar quetiapina, ca antipsihotic, poate avea o încărcătură destul de mare de efecte secundare pentru unii pacienți. În cazul în care nu există un istoric clar de reacție slabă sau adversă la antidepresive, acestea ar putea fi prescrise, dar acest lucru ar trebui să fie întotdeauna „acoperit” de un stabilizator al dispoziției, iar antidepresivul ar trebui retras în termen de 3 luni de la revenirea din episodul depresiv (pentru a evita inducerea hipomaniei, maniei sau a unor cicluri mai rapide ale episoadelor de dispoziție).32,33

În Regatul Unit, serviciile psihiatrice de îngrijire secundară se concentrează în prezent pe gestionarea persoanelor cu boli mintale severe și de durată, cum ar fi schizofrenia sau BD-I. Tulburările depresive, inclusiv cele care se dovedesc a fi relativ refractare la tratament, sunt din ce în ce mai mult gestionate exclusiv de către medicii de familie. Având în vedere că mulți dintre acești pacienți pot avea o tulburare de spectru bipolar nerecunoscută, ar părea adecvată o contribuție la diagnosticare și la gestionarea clinică din partea asistenței secundare. Cu toate acestea, în multe părți ale țării, este dificil pentru medicii de familie să obțină evaluări psihiatrice complete pentru pacienții lor depresivi greu de tratat și este puțin probabil ca acest lucru să se schimbe în viitorul apropiat. Prin urmare, este probabil să fie important pentru viitor ca medicii de familie să dezvolte competențe în evaluarea, diagnosticarea și tratamentul depresiei bipolare.

În concluzie, tulburările bipolare definite în sens larg sunt relativ frecvente atât în cadrul asistenței medicale primare, cât și în cel secundar, dar adesea nu sunt recunoscute sau diagnosticate. Această problemă nu este pur și simplu una de interes academic, ci are implicații importante pentru modul în care clinicienii abordează evaluarea și gestionarea tuturor pacienților cu depresie recurentă, în special a acelor pacienți care au prezentări complexe sau care nu au răspuns bine la cel puțin două cure de tratament antidepresiv. Schimbările în organizarea și furnizarea serviciilor psihiatrice din ultimii ani au însemnat că medicii de familie gestionează din ce în ce mai mulți pacienți cu tulburări depresive complexe, dintre care mulți pot avea o tulburare bipolară nediagnosticată. Medicii de familie, în calitate de prim punct de apel pentru cei mai mulți dintre acești pacienți, ar trebui să fie conștienți de posibilitatea ca o proporție semnificativă (în special cei cu depresie cu debut precoce sau rezistentă la tratament) să aibă o tulburare bipolară primară. În viitor, trebuie să fie puse la dispoziție pe scară mai largă îndrumări privind depistarea tulburărilor bipolare și strategii de gestionare adecvate pentru depresia bipolară. Pe termen mai lung, se speră că o abordare sistematică și adaptată la această problemă insuficient recunoscută ar putea aduce beneficii semnificative în ceea ce privește diagnosticarea precoce și îmbunătățirea managementului pe termen lung al depresiei recurente pentru un număr mare de pacienți.

Note

Proveniență

Contestat gratuit; revizuit de colegi.

  • © British Journal of General Practice, 2010.
  1. 1.↵
    1. Murray CJ,
    2. Lopez AD

    (1997) Proiecții alternative ale mortalității și dizabilității în funcție de cauză, 1990-2020: Studiul privind povara globală a bolii. Lancet 349:1498-1504.

  2. 2.↵
    1. Ustün TB,
    2. Ayuso-Mateos JL,
    3. Chatterji S,
    4. et al.

    (2004) Povara globală a tulburărilor depresive în anul 2000. Br J Psychiatry 184(5):386-392.

  3. 3.↵
    1. Goodwin FK,
    2. Jamison KR

    (2007) Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression (Oxford University Press, New York, NY), 2nd edn.

  4. 4.↵
    1. Angst J

    (2007) The bipolar spectrum. Br J Psychiatry 190(3):189-191.

  5. 5.↵
    1. Angst J,
    2. Gamma A,
    3. Bennazzi F,
    4. et al.

    (2003) Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 73:133-146.

  6. 6.↵
    1. Merikangas K,
    2. Akiskal HS,
    3. Angst J,
    4. et al.

    (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552.

  7. 7.↵
    1. Zimmermann P,
    2. Bruckl T,
    3. Nocon A,
    4. et al.

    (2009) Heterogenitatea tulburării depresive majore din DSM-IV ca o consecință a bipolarității sub prag. Arch Gen Psychiatry 66(12):1341-1352.

    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN,
    3. Craddock N

    (2008) Spectrul clinic larg al tulburării bipolare: implicații pentru cercetare și practică. Journal of Psychopharmacology 22:397-400.

  8. 9.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. Michael B,
    3. Frederick C,
    4. et al.

    (2008) Liniile directoare de diagnostic pentru tulburarea bipolară: un rezumat al raportului grupului de lucru al Societății Internaționale pentru Tulburări Bipolare (International Society for Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task Force Report). Bipolar Disorders 10(1p2):117-128.

  9. 10.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS

    (2003) Prevalența și handicapul tulburărilor din spectrul bipolar în populația SUA: reanaliză a bazei de date ECA luând în considerare cazurile cu sub-scruce. J Affect Disord 73:123-131.

    1. Akiskal HS,
    2. Akiskal KK,
    3. Lancrenon S,
    4. et al.

    (2010) Validarea spectrului bipolar în cadrul studiului național francez EPIDEP: privire de ansamblu asupra fenomenologiei și prevalenței relative a prototipurilor sale clinice. J Affect Disord, în curs de publicare.

  10. 11.↵
    1. Angst J,
    2. Sellaro R,
    3. Stassen HH,
    4. Gamma A

    (2005) Conversia diagnosticului de la depresie la tulburări bipolare: rezultatele unui studiu prospectiv pe termen lung al admiterilor în spital. J Affect Disord 84(2-3):149-157.

  11. 13.↵
    1. Geller B,
    2. Zimmerman B,
    3. Williams M,
    4. et al.

    (2001) Tulburare bipolară la urmărirea prospectivă a adulților care au avut tulburare depresivă majoră prepuberală. Am J Psychiatry 158:125-127.

  12. 14.↵
    1. Smith DJ,
    2. Harrison N,
    3. Muir W,
    4. Blackwood DHR

    (2005) Prevalența ridicată a tulburărilor de spectru bipolar la adulții tineri cu depresie recurentă: către un cadru de diagnostic inovator. J Affect Disord 84(2-3):167-178.

  13. 15.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) O privire mai atentă la depresia rezistentă la tratament: se datorează ea unei diateze bipolare? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  14. 16.↵
    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN

    (2010) Este subdiagnoza principala problemă a diagnosticării tulburării bipolare? Da. BMJ 340:c854, doi: 10.1136/bmj.c854.

  15. 17.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler PJ,
    4. et al.

    (2002) Istoria naturală pe termen lung a stării simptomatice săptămânale a tulburării bipolare i. Arch Gen Psychiatry 59(6):530-537.

  16. 18.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler P,
    4. et al.

    (2003) O investigație prospectivă a istoriei naturale a stării simptomatice săptămânale pe termen lung a tulburării bipolare II. Arch Gen Psychiatry 60(3):261-269.

  17. 19.↵
    1. Allen R,
    2. Smith DJ

    (2008) Screeningul pentru tulburarea bipolară: puncte forte și limitări ale instrumentelor disponibile în prezent. Prim Care Community Psychiatr 13(2):47-51.

  18. 20.↵
    1. Hirschfeld RMA,
    2. Cass AR,
    3. Holt DCL,
    4. Carlson CA

    (2005) Screening pentru tulburarea bipolară la pacienții tratați pentru depresie într-o clinică de medicină de familie. J Am Board Fam Pract 18(4):233-239.

  19. 21.↵
    1. Phelps JR,
    2. Ghaemi SN

    (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: predictive value of screening tests. J Affect Disord 92(2-3):141-148.

  20. 22.↵
    1. Angst J,
    2. Adolfsson R,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) The HCL-32: Către un instrument de autoevaluare a simptomelor hipomaniacale la pacienții ambulatoriali. J Affect Disord 88(2):217-233.

  21. 23.↵
    1. Sachs GS,
    2. Nierenberg AA,
    3. Calabrese JR,
    4. et al.

    (2007) Eficacitatea tratamentului antidepresiv adjuvant pentru depresia bipolară. N Engl J Med 356(17):1711-1722.

  22. 24.↵
    1. McElroy S,
    2. Young AH,
    3. Carlsson A,
    4. et al.

    (2008) Un studiu dublu-orb controlat cu placebo cu fază acută și de continuare a quetiapinei și paroxetinei la adulții cu depresie bipolară (Embolden II). Bipolar Disorders 10:59.

  23. 25.↵
    1. Goldberg JF,
    2. Truman C

    (2003) Mania indusă de antidepresive: o trecere în revistă a controverselor actuale. Tulburări bipolare 5:407-420.

  24. 26.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. El-Mallakh RS
    1. El-Mallakh RS,
    2. Karippot A,
    3. Ghaemi SN

    (2006) în Bipolar depression, Antidepresive în depresia bipolară, eds Ghaemi SN, El-Mallakh RS (American Psychiatric Publishing, Washington, DC), pp 167-183.

  25. 27.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) O privire mai atentă la depresia rezistentă la tratament: se datorează ea unei diateze bipolare? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  26. 28.↵
    1. Dilsaver SC,
    2. Chen YW,
    3. Swann AC,
    4. et al.

    (1994) Suicidalitatea la pacienții cu manie pură și depresivă. Am J Psychiatry 151(9):1312-1315.

    1. Akiskal HS,
    2. Mallya G,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) Depresia ‘unipolară’ agitată re-conceptualizată ca o stare mixtă depresivă: implicații pentru controversa antidepresivitate-suicid. J Affect Disord 85(3):245-258.

  27. 30.↵
    1. Berk M,
    2. Dodd S

    (2005) Sunt suicidalitatea emergentă de tratament și răspunsul scăzut la antidepresive la pacienții mai tineri datorate faptului că tulburarea bipolară este diagnosticată greșit ca depresie unipolară? Medical Hypotheses 65(1):39-43.

  28. 31.↵
    1. Smith DJ,
    2. Forty L,
    3. Russell E,
    4. et al.

    (2009) Sub-threshold manic symptoms in recurrent major depressive disorder are a marker for poor outcome. Acta Psychiatr Scand 119(4):325-329.

  29. 32.↵
    1. Goodwin GM

    (2009) Evidence-based guideline for treating bipolar disorder. Ediția a doua revizuită -recomandări din partea Asociației Britanice de Psihofarmacologie. Journal of Psychopharmacology, 1-43.

  30. 33.↵
    1. National Institute of Health and Clinical Excellence

    Bipolar disorder: the management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care, http://www.nice.org.uk/CG038 (accesat la 31 mar 2010).

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.