Articles

Bipolära spektrumtillstånd i primärvården: optimering av diagnos och behandling

Depression är en extremt vanlig sjukdom i primärvården och betydelsen för folkhälsan av depressiva störningar är nu mycket väl etablerad.1,2 Patienter med bipolär affektiv sjukdom (som upplever episoder av depression omväxlande med episoder av mani eller hypomani) kommer ofta till sin husläkare med svårbehandlade depressiva episoder. För de flesta av dessa patienter är det faktiskt så att depressiva symtom (snarare än maniska symtom) dominerar det långsiktiga kliniska förloppet av deras sjukdom.

Bipolär sjukdom typ I (BD-I; depression växelvis med mani) drabbar cirka 1 % av befolkningen och bipolär sjukdom typ II (BD-II; depression växelvis med hypomani) drabbar ytterligare 2-3 %.3 Även om de kliniska dragen hos BD-I och BD-II är allmänt kända är det mindre känt att gränsen mellan bipolär sjukdom och återkommande unipolär depression är långt ifrån entydig.4 En betydande andel av patienterna med unipolär depression upplever milda eller korta episoder av hypomani som ligger under tröskeln för en formell diagnos av BD-I eller BD-II.5-7 Dessa patienter med ”bipolärt spektrum” har ofta mönster av depressiva episoder, komorbiditeter och behandlingssvar som skiljer sig från dem med mer okomplicerad unipolär depression och som därför kräver ett annat tillvägagångssätt för diagnos och behandling. Denna generellt sett underkända fråga har långtgående konsekvenser för hur kliniker, särskilt allmänläkare, närmar sig bedömningen och behandlingen av alla sina deprimerade patienter.

Inom forskarsamhället finns det en framväxande konsensus om att diagnoskriterierna för hypomani är alltför restriktiva och att de leder till att många patienter med betydande bipolära symtom placeras i den breda diagnostiska kategorin unipolär depression.7-9 Sammanfallande bevis från ett antal studier från hela världen tyder på att minst 25 % av patienterna med återkommande unipolär depression bättre kan klassificeras som patienter med en brett definierad bipolär spektrumstörning.5-7,10-12 Det är viktigt att dessa patienter har liknande andel bipolära anamneser i familjen och jämförbara nivåer av användning av hälso- och sjukvårdstjänster, långsiktig sjukdomssvarighet och psykosocial sjuklighet som patienter med bipolär sjukdom som diagnostiserats enligt de formella DSM-IV-kriterierna.6,7,10 Dessutom verkar vissa kliniska undergrupper av deprimerade patienter, t.ex. de med särskilt svår eller tidigt insjuknande i depression13,14 eller de som är behandlingsresistenta mot antidepressiva läkemedel15 , ha särskilt höga nivåer av oidentifierad bipolär sjukdom.

För ett antal anledningar kan BD-I- och BD-II-syndrom (och i förlängningen bipolär spektrumsjukdom) vara mycket svåra att diagnostisera.16 De flesta BD-I- och BD-II-patienter upplever en fördröjning på flera år mellan det första insjuknandet i betydande maniska symtom och det att de får den rätta diagnosen, och det är relativt vanligt att de under tiden feldiagnostiseras som unipolär depression, personlighetsstörning, ett primärt drog- eller alkoholproblem eller till och med schizofreni.16-19 Med tanke på att depression (snarare än mani) dominerar den naturliga utvecklingen av bipolär sjukdom är det mycket troligare att patienterna söker hjälp, vanligtvis från sin husläkare, under sina lågkonjunkturperioder.17,18 Därför är konsultationerna oundvikligen ”depressionscentrerade” och det är för närvarande inte vanlig praxis att systematiskt bedöma alla deprimerade patienter för att se om de tidigare har haft maniska symtom. Problemet förvärras av att patienterna har dålig insikt om sina tidigare erfarenheter av hypomani och mani och att man sällan använder sig av bekräftande historier från nära släktingar, som ofta kan vara till stor hjälp för att identifiera tidigare maniska symtom. Även om det numera är rutin inom primärvården att använda screeningfrågeformulär för depression, t.ex. Patient Health Questionnaire (PHQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) och Beck Depression Inventory (BDI), är det för närvarande mycket få kliniker som använder sig av de screeninginstrument för hypomani som finns tillgängliga19 , t.ex. Mood Disorder Questionnaire (MDQ),20 Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS),21 och Hypomania Checklist (HCL-32).22 Alla dessa instrument är relativt korta och har validerats för användning i en rad olika kliniska miljöer. BSDS kan vara särskilt användbar för att identifiera hypomani hos primärvårdspatienter med depression.21

Den kanske viktigaste praktiska frågan för patienter med en oupptäckt bipolär spektrumstörning gäller användningen av antidepressiva läkemedel. Nya bevis tyder på att antidepressiva läkemedel kan vara av begränsad terapeutisk nytta vid behandling av bipolär depression23,24 och kan till och med vara ohjälpliga genom att de orsakar destabilisering av humöret,25 mer frekventa humörepisoder,26 behandlingsresistens,27 och möjligen också (särskilt hos unga bipolära patienter) en ökning av självmordsbeteende.28-30 Även om man måste vara försiktig när man extrapolerar resultat från studier av BD-I- och BD-II-patienter till grupper av patienter med brett definierade bipolära spektrumtillstånd, bör principen om att ”först inte skada” vara vägledande för beslut om användning av antidepressiva läkemedel i denna grupp. Tyvärr har det hittills gjorts mycket få studier (till stor del på grund av läkemedelsföretagens och andra forskningsfinansiärers ovilja att undersöka diagnoser som går utöver de formellt accepterade kategorierna) som har bedömt riskerna och fördelarna med antidepressiva läkemedel hos patienter med en brett definierad bipolär depression31 .

En pragmatisk strategi för detta problem är att överväga att undvika antidepressiva läkemedel hos deprimerade personer där de tidigare inte har varit till hjälp vid flera tillfällen (antingen på grund av bristande respons eller biverkningar) och i stället överväga behandlingar som är kända för att vara effektiva vid bipolär depression, till exempel lamotrigin eller quetiapin.32 Därmed inte sagt att dessa läkemedel ska förskrivas utan noggrant övervägande. Lamotrigin har (sällan) förknippats med allvarliga hudreaktioner och quetiapin kan som antipsykotikum medföra en ganska hög biverkningsbörda för vissa patienter. Om det inte finns någon tydlig historia av dåliga eller negativa reaktioner på antidepressiva läkemedel kan dessa förskrivas, men detta bör alltid ske med en stämningsstabilisator som ”täckmantel” och det antidepressiva läkemedlet bör tas bort inom tre månader efter det att den depressiva episoden har återhämtat sig (för att undvika att framkalla hypomani, mani eller snabbare cykler av humörsepisoder).32,33

I Förenade kungariket är den psykiatriska sekundärvården för närvarande inriktad på behandling av personer med allvarliga och långvariga psykiska sjukdomar som schizofreni eller BD-I. Depressiva störningar, även sådana som visar sig vara relativt behandlingsrefraktära, hanteras i allt större utsträckning enbart av allmänläkare. Med tanke på att många av dessa patienter kan ha en oupptäckt bipolär spektrumstörning verkar det lämpligt med diagnostiska och kliniska insatser från sekundärvården. I många delar av landet är det emellertid svårt för allmänläkare att få omfattande psykiatriska bedömningar av sina svårbehandlade deprimerade patienter, och det verkar osannolikt att detta kommer att förändras inom den närmaste framtiden. Därför är det troligen viktigt för framtiden att allmänläkare utvecklar kompetens för bedömning, diagnos och behandling av bipolär depression.

Sammanfattningsvis är brett definierade bipolära störningar relativt vanliga i både primär- och sekundärvårdsmiljöer, men de uppmärksammas eller diagnostiseras ofta inte. Denna fråga är inte bara av akademiskt intresse utan har viktiga implikationer för hur kliniker närmar sig bedömningen och behandlingen av alla återkommande deprimerade patienter, särskilt de patienter som har komplexa presentationer eller som inte har svarat väl på minst två behandlingar med antidepressiva läkemedel. De senaste årens förändringar i organisationen och tillhandahållandet av psykiatriska tjänster har inneburit att allmänläkare tar hand om allt fler patienter med komplexa depressiva störningar, varav många kan ha en odiagnostiserad bipolär sjukdom. Eftersom allmänläkarna är den första kontaktpunkten för de flesta av dessa patienter bör de vara medvetna om att en betydande andel av dem (särskilt de med tidig eller behandlingsresistent depression) kan ha en primär bipolär sjukdom. I framtiden måste vägledning om screening för bipolära sjukdomar och lämpliga behandlingsstrategier för bipolär depression göras mer allmänt tillgänglig. På längre sikt hoppas man att ett systematiskt och skräddarsytt tillvägagångssätt för detta underkända problem kan ge betydande fördelar i form av tidig diagnos och förbättrad långsiktig hantering av återkommande depressioner för ett stort antal patienter.

Notes

Provenance

Friely submitted; peer reviewed.

  • © British Journal of General Practice, 2010.
  1. 1.↵
    1. Murray CJ,
    2. Lopez AD

    (1997) Alternate projections of mortality and disability by cause 1990-2020: global burden of disease study. Lancet 349:1498-1504.

  2. 2.↵
    1. Ustün TB,
    2. Ayuso-Mateos JL,
    3. Chatterji S,
    4. et al.

    (2004) Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry 184(5):386-392.

  3. 3.↵
    1. Goodwin FK,
    2. Jamison KR

    (2007) Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression (Oxford University Press, New York, NY), 2nd edn.

  4. 4.↵
    1. Angst J

    (2007) The bipolar spectrum. Br J Psychiatry 190(3):189-191.

  5. 5.↵
    1. Angst J,
    2. Gamma A,
    3. Bennazzi F,
    4. et al.

    (2003) Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 73:133-146.

  6. 6.↵
    1. Merikangas K,
    2. Akiskal HS,
    3. Angst J,
    4. et al.

    (2007) Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552.

  7. 7.↵
    1. Zimmermann P,
    2. Bruckl T,
    3. Nocon A,
    4. et al.

    (2009) Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatry 66(12):1341-1352.

    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN,
    3. Craddock N

    (2008) The broad clinical spectrum of bipolar disorder: implications for research and practice. Journal of Psychopharmacology 22:397-400.

  8. 9.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. Michael B,
    3. Frederick C,
    4. et al.

    (2008) Diagnostiska riktlinjer för bipolär sjukdom: en sammanfattning av rapporten från arbetsgruppen för diagnostiska riktlinjer för det internationella samfundet för bipolära sjukdomar. Bipolar Disorders 10(1p2):117-128.

  9. 10.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS

    (2003) Prevalens och funktionsnedsättning av bipolära spektrumstörningar i den amerikanska befolkningen: återanalys av ECA-databasen med beaktande av subtröskelfall. J Affect Disord 73:123-131.

    1. Akiskal HS,
    2. Akiskal KK,
    3. Lancrenon S,
    4. et al.

    (2010) Validering av det bipolära spektrumet i den franska nationella EPIDEP-studien: översikt över fenomenologin och den relativa prevalensen av dess kliniska prototyper. J Affect Disord, in press.

  10. 11.↵
    1. Angst J,
    2. Sellaro R,
    3. Stassen HH,
    4. Gamma A

    (2005) Diagnostisk omvandling från depression till bipolära störningar: resultat av en långsiktig prospektiv studie av sjukhusintag. J Affect Disord 84(2-3):149-157.

  11. 13.↵
    1. Geller B,
    2. Zimmerman B,
    3. Williams M,
    4. et al.

    (2001) Bipolär sjukdom vid prospektiv uppföljning av vuxna som hade prepubertala allvarliga depressiva tillstånd. Am J Psychiatry 158:125-127.

  12. 14.↵
    1. Smith DJ,
    2. Harrison N,
    3. Muir W,
    4. Blackwood DHR

    (2005) Den höga prevalensen av bipolära spektrumstörningar hos unga vuxna med återkommande depressioner: mot en innovativ diagnostisk ram. J Affect Disord 84(2-3):167-178.

  13. 15.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) En närmare titt på behandlingsresistent depression: beror den på en bipolär diatese? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  14. 16.↵
    1. Smith DJ,
    2. Ghaemi SN

    (2010) Is underdiagnosis the main problem with diagnosing bipolar disorder? Ja. BMJ 340:c854, doi: 10.1136/bmj.c854.

  15. 17.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler PJ,
    4. et al.
    5. et al.

    (2002) The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar i disorder. Arch Gen Psychiatry 59(6):530-537.

  16. 18.↵
    1. Judd LL,
    2. Akiskal HS,
    3. Schettler P,
    4. et al.

    (2003) En prospektiv undersökning av naturhistorien för den långvariga veckovisa symtomstatusen vid bipolär II sjukdom. Arch Gen Psychiatry 60(3):261-269.

  17. 19.↵
    1. Allen R,
    2. Smith DJ

    (2008) Screening for bipolar disorder: strengths and limitations of currently available instruments. Prim Care Community Psychiatr 13(2):47-51.

  18. 20.↵
    1. Hirschfeld RMA,
    2. Cass AR,
    3. Holt DCL,
    4. Carlson CA

    (2005) Screening för bipolär sjukdom hos patienter som behandlas för depression på en husläkarklinik. J Am Board Fam Pract 18(4):233-239.

  19. 21.↵
    1. Phelps JR,
    2. Ghaemi SN

    (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: predictive value of screening tests. J Affect Disord 92(2-3):141-148.

  20. 22.↵
    1. Angst J,
    2. Adolfsson R,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) HCL-32: Mot ett verktyg för självbedömning av hypomaniska symtom hos öppenvårdspatienter. J Affect Disord 88(2):217-233.

  21. 23.↵
    1. Sachs GS,
    2. Nierenberg AA,
    3. Calabrese JR,
    4. et al.

    (2007) Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 356(17):1711-1722.

  22. 24.↵
    1. McElroy S,
    2. Young AH,
    3. Carlsson A,
    4. et al.

    (2008) En dubbelblind placebokontrollerad studie med akut och fortsättningsfas av quetiapin och paroxetin hos vuxna med bipolär depression (Embolden II). Bipolar Disorders 10:59.

  23. 25.↵
    1. Goldberg JF,
    2. Truman C

    (2003) Antidepressivt inducerad mani: en översikt över aktuella kontroverser. Bipolära sjukdomar 5:407-420.

  24. 26.↵
    1. Ghaemi SN,
    2. El-Mallakh RS
    1. El-Mallakh RS,
    2. Karippot A,
    3. Ghaemi SN

    (2006) in Bipolar depression, Antidepressants in bipolar depression, eds Ghaemi SN, El-Mallakh RS (American Psychiatric Publishing, Washington, DC), pp 167-183.

  25. 27.↵
    1. Sharma V,
    2. Khan M,
    3. Smith A

    (2005) En närmare titt på behandlingsresistent depression: beror den på en bipolär diates? J Affect Disord 84(2-3):251-257.

  26. 28.↵
    1. Dilsaver SC,
    2. Chen YW,
    3. Swann AC,
    4. et al.

    (1994) Suicidalitet hos patienter med ren och depressiv mani. Am J Psychiatry 151(9):1312-1315.

    1. Akiskal HS,
    2. Mallya G,
    3. Benazzi F,
    4. et al.

    (2005) Agiterad ”unipolär” depression omkonceptualiserad som ett depressivt blandat tillstånd: implikationer för kontroversen mellan antidepressiva och självmord. J Affect Disord 85(3):245-258.

  27. 30.↵
    1. Berk M,
    2. Dodd S

    (2005) Are treatment emergent suicidality and decreased response to antidepressants in younger patients due to bipolar disorder being misdiagnosed as unipolar depression? Medical Hypotheses 65(1):39-43.

  28. 31.↵
    1. Smith DJ,
    2. Forty L,
    3. Russell E,
    4. et al.

    (2009) Sub-threshold manic symptoms in recurrent major depressive disorder are a marker for poor outcome. Acta Psychiatr Scand 119(4):325-329.

  29. 32. ↵
    1. Goodwin GM

    (2009) Evidensbaserad riktlinje för behandling av bipolär sjukdom. Revised second edition -recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 1-43.

  30. 33.↵
    1. National Institute of Health and Clinical Excellence

    Bipolär sjukdom: hantering av bipolär sjukdom hos vuxna, barn och ungdomar, inom primär- och sekundärvården, http://www.nice.org.uk/CG038 (besökt 31 mars 2010).

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.